馮 娟， 王 燕， 陽玉萍， 周 偉， 張 波， 阿依恒·曲庫爾汗， 張 華

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科， 烏魯木齊 830054)

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病、多發(fā)病，是鼻腔及鼻竇的慢性炎癥性疾病。目前臨床上根據(jù)其是否并發(fā)有息肉，將其分為兩種類型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉(CRSsNP)和慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉(CRSwNP)。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)的興起和普及，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)與藥物治療成為CRS主要治療手段，但CRSwNP患者術(shù)后炎癥轉(zhuǎn)歸的時間長[1]，且復發(fā)率較高，成為了讓耳鼻喉科醫(yī)師困惑和棘手的問題之一。本研究對近年來在本院接受內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的CRSwNP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CRSwNP患者術(shù)后復發(fā)的危險因素，為臨床醫(yī)師評估CRSwNP手術(shù)預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料將2010年1月-2016年5月期間在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院電子病例系統(tǒng)中確診為為CRS和鼻息肉或CRSwNP的459例患者納入本研究。所有患者均符合我國CRS的診斷標準[2]，患者年齡18～75歲，住院期間均行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，鼻竇病變黏膜病理切片均為息肉。根據(jù)患者是否有過鼻內(nèi)鏡手術(shù)史將患者分成2組，初發(fā)組和復發(fā)組。首次因CRSwNP診斷而入院行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者為初發(fā)組，已經(jīng)有過1次及以上鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)史的患者為復發(fā)組。變應性鼻炎(AR)診斷標準參照文獻[3]AR診斷和治療指南。支氣管哮喘又稱哮喘(BA)診斷標準參照文獻[4]中國支氣管哮喘防治指南(基層版)。所有患者均無嚴重肝、心、腎等重要臟器疾病。采集臨床指標不全者排除。其中初發(fā)組344例，男性200例，女性144例，平均年齡(43.40±14.74)歲。復發(fā)組115例，男性70例，女性45例，平均年齡(45.53±16.47)歲。

1.2方法從醫(yī)院電子病例系統(tǒng)中根據(jù)出院診斷、住院科室和住院時間挑選全部患者，在Excel表中進行篩選，篩選出符合納入標準的患者。根據(jù)患者住院號逐份查閱患者的病歷，收集患者的性別、年齡、病程、既往鼻內(nèi)鏡手術(shù)史、吸煙史、飲酒史、有無變應性鼻炎、哮喘和血常規(guī)中嗜酸性粒細胞百分比。是否為嗜酸性粒細胞型鼻息肉根據(jù)鼻息肉標本組織中的嗜酸性粒細胞計數(shù)來確定。計數(shù)的采集根據(jù)患者住院號于病理科借閱病理切片，采用雙盲法由兩名醫(yī)師在高倍視野(×400)光鏡下觀察切片，每張切片分別取10個視野進行攝片，對嗜酸性粒細胞計數(shù)并取平均值。

1.3鼻息肉組織病理學分型標準嗜酸性粒細胞浸潤型鼻息肉(ENP)：嗜酸性粒細胞計數(shù)>40個/400倍視野；非嗜酸性粒細胞型鼻息肉(NENP))：嗜酸性粒細胞計數(shù)<40個/400倍視野[5]。

2 結(jié)果

2.1性別與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性初發(fā)組CRSwNP患者344例，男性200例(58.1%)，女性144例(41.9%)；復發(fā)組CRSwNP患者115例，男性70例(60.9%)，女性45例(39.1%)，經(jīng)卡方檢驗，性別因素在2組中的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.265，P=0.607)。

2.2年齡與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性CRSwNP患者初發(fā)組中年齡為最小18歲，最大75歲，平均(43.40±14.74)歲；復發(fā)組最小年齡19歲，最大70歲，平均(45.53±16.47)歲。2組樣本經(jīng)t檢驗，年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.306，P=0.193)。

2.3吸煙與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性CRSwNP初發(fā)組中吸煙患者274例(79.7%)人，不吸煙患者70例(20.3%)。復發(fā)組中吸煙患者86例(74.8%)，不吸煙患者29例(25.2%)；樣本經(jīng)卡方檢驗，吸煙因素在復發(fā)組與初發(fā)組之間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.208，P=0.272)。

2.4飲酒與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性CRSwNP患者初發(fā)組中飲酒者40例，不飲酒者304例；復發(fā)組中飲酒者103例，不飲酒者12例。經(jīng)卡方檢驗，飲酒因素在CRSwNP患者的初發(fā)組與復發(fā)組之間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.6646，P=0.507)。

2.5病程與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性初發(fā)組中患者病程最大值為5 a，最小值為0.6 a，中位數(shù)2 a；復發(fā)組中患者病程的最大值為10 a，最小值為2 a，中位數(shù)4 a。2組樣本經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-5.752，P=0.001)。

2.6AR與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性CRSwNP患者初發(fā)組中伴有AR的患者203(59%)例，不伴有AR的患者141(41%)例；復發(fā)組中伴有AR的患者82(71.3%)例，不伴有AR的患者33(28.7%)例。經(jīng)卡方檢驗，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.464，P=0.01)，見表1。

表1 AR在CRSwNP初發(fā)組與復發(fā)組的比較[n(%)]

2.7BA與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性CRSwNP患者初發(fā)組中伴有BA的患者125例(36.4%)，不伴有BA的患者218例(63.6%)；復發(fā)組中伴有BA患者58例(50.4%)，不伴有BA的患者57例(49.6%)。經(jīng)卡方檢驗，合并有BA病史的患者在復發(fā)組的比例明顯高于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.436，P=0.003)，見表2。

表2 BA在CRSwNP初發(fā)組與復發(fā)組的比較[n(%)]

2.8外周血中嗜酸性粒細胞百分比與CRSwNP術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性CRSwNP患者初發(fā)組中嗜酸性粒細胞的百分比值為(4.69±3.68)，復發(fā)組中嗜酸性粒細胞的百分比值為(5.41±5.23)。2組樣本經(jīng)Z檢驗，在復發(fā)組與初發(fā)組中外周血的嗜酸性粒細胞的百分比值的差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.608，P=0.109)。

2.9嗜酸性粒細胞型鼻息肉在初發(fā)組和復發(fā)組中的比較CRSwNP患者初發(fā)組為ENP患者53例，NENP患者291例；復發(fā)組中ENP患者有53例，NENP患者62例。經(jīng)卡方檢驗，ENP在2組間的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.577,P=0.000)，見表3及圖1、2。

2.10多因素Logistic回歸分析將病程、合并哮喘、合并變應性鼻炎、嗜酸性粒細胞型鼻息肉此4項有效因素進行多因素Logistic回歸分析。根據(jù)多元回歸分析顯示，合并哮喘、嗜酸性粒細胞型鼻息肉是CRSwNP術(shù)后復發(fā)的危險因素(OR=2.494，P=0.016；OR=2.953，P=0.021),見表4。

表3 鼻息肉病理類型與CRSwNP初發(fā)組與復發(fā)組的比較/例(%)

因素BS.E,WalsPOROR 95%CILowerUpperNEP0.6700.2775.8360.0162.9531.1353.363BA0.9140.5655.2170.0212.4941.0252.923病程0.0850.0380.7690.2721.0890.7501.729AR0.1280.2960.1860.6661.2330.5362.131常量0.1450.4411.5620.2111.156

3 討論

CRSwNP作為CRS的一個分型，其一個重要特點就是術(shù)后息肉易復發(fā)。在1990年，奧地利學者Stammberger等[6]報道了鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后的復發(fā)率為18%；Tosun等[7]研究顯示，該病的復發(fā)率超過50%。什么原因?qū)е缕鋸桶l(fā)率如此之高，如何能較準確評估CRSwNP術(shù)后療效，是臨床耳鼻喉科醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。本研究通過回顧性分析459例CRSwNP患者的臨床病例資料，納入性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、有無變應性鼻炎、哮喘、血中嗜酸性粒細胞百分比，是否為嗜酸性粒細胞型鼻息肉9項因素進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)伴有哮喘和嗜酸性粒細胞型鼻息肉是 CRSwNP復發(fā)的危險因素。當CRSwNP患者鼻息肉組織病理學表現(xiàn)為EOS型鼻息肉，手術(shù)后將會有很高的復發(fā)概率[8]。Nakayama等[9]觀察到當CRSwNP患者的息肉組織中嗜酸性粒細胞數(shù)≥70個/HP(高倍鏡視野)時，其手術(shù)后的預后更差。王成碩等[10]研究發(fā)現(xiàn)鼻息肉組織中嗜酸性粒細胞>27%時，鼻息肉的復發(fā)率顯著升高，認為組織Eos增多增加了ESS術(shù)后鼻息肉的復發(fā)概率，可作為鼻息肉復發(fā)的重要預測指標。

目前變應性因素在CRS發(fā)病中的作用仍然沒有定論，其是否會增加CRSwNP術(shù)后息肉的復發(fā)率一直困擾著耳鼻喉科的研究者。有研究顯示，變應性因素在CRS患者疾病的嚴重程度和預后上與對照組比較沒有顯著性差異，因此認為兩者之間無因果關(guān)系[11]。本研究顯示雖然在單因素分析中AR在CRSwNP初發(fā)組與復發(fā)組中存在一定的差異，但通過多因素分析發(fā)現(xiàn)伴有AR與CRSwNP術(shù)后息肉的復發(fā)無明顯相關(guān)性，表明變態(tài)反應在CRSwNP疾病術(shù)后息肉的復發(fā)中不起主導作用。但王鴻等[12]研究發(fā)現(xiàn)在有過鼻內(nèi)鏡手術(shù)史的CRSwNP患者中，38.3%的患者與變態(tài)反應有關(guān)，而且，在合并有變應性鼻炎的CRSwNP患者中，58.7%的患者有過前期手術(shù)史，因此他們認為合并變應性鼻炎是CRSwNP患者術(shù)后復發(fā)的重要原因之一。不管變應性因素在CRS鼻息肉發(fā)病及復發(fā)中的是否起到促進作用，對診斷明確伴有AR的CRSwNP患者均應該加強圍手術(shù)期抗炎、抗過敏反應的綜合治療。變應性因素是否是CRSwNP術(shù)后息肉復發(fā)的危險因素還有待進一步的研究。

近年來，CRS與BA之間的關(guān)系也是各國學者研究和關(guān)注的熱點。雖然早期已經(jīng)認識到CRS與BA二者之間存在一定的相關(guān)性， CRS在不同程度上影響著BA的發(fā)生與發(fā)展，BA對CRS的發(fā)生及預后也產(chǎn)生著一定的影響，但對CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后息肉復發(fā)是否與BA相關(guān)的研究并不多。本研究中，合并BA病史在CRSwNP初發(fā)組與復發(fā)組之間的差異有統(tǒng)計學上意義，說明合并BA與CRSwNP患者術(shù)后復發(fā)有較強的相關(guān)性，CRSwNP患者若合并BA，術(shù)后鼻息肉復發(fā)的危險性就會增加。顧曉等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)并發(fā)BA因素會增加CRSwNP患者術(shù)后復發(fā)的危險系數(shù)?？紤]可能BA患者鼻竇黏膜上皮與支氣管黏膜上皮存在著相似的組織病理學改變，嗜酸性粒細胞的炎癥灶聚集[14]。

本研究表明，CRSwNP術(shù)后息肉復發(fā)是多種因素共同作用的結(jié)果。伴有哮喘和嗜酸性粒細胞型鼻息肉都將增加CRSwNP患者疾病的復雜性和嚴重性，影響術(shù)后的療效，故術(shù)后應有針對性地給予抗炎及抗哮喘治療。