蘭瑞香

【摘 要】目的：探討維生素D缺乏性佝僂病預(yù)防、診斷和治療，為臨床的預(yù)防和診治提供參考。方法：采用門診病例采集的方法，收集于兒童保健門診2016年上半年檢查的2例維生素D缺乏性佝僂病的臨床病例，分別在分娩情況、月齡、喂養(yǎng)、（體重、身長、頭圍等）生長發(fā)育個(gè)人史、體格檢查、就診原因與實(shí)驗(yàn)室、X線檢查的結(jié)果分析，明確診斷，通過服用藥物治療有效。結(jié)果：經(jīng)過診斷治療后病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：維生素D缺乏性佝僂病兒童 2例均為高危兒童，經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、兒童的個(gè)人史及時(shí)進(jìn)行X線攝片、實(shí)驗(yàn)室檢測明確診斷，通過調(diào)整兒童飲食，曬太陽頻率根據(jù)病情評估選擇治療方案。

【關(guān)鍵詞】兒童；營養(yǎng)性；維生素D缺乏性；佝僂病

【中圖分類號】R723

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-200-01

前言

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。多見于嬰幼兒，特別是小嬰兒，北方患病率高于南方。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，我國正常兒童中營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病率逐年降低。但醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使早產(chǎn)兒、多胎兒存活率增加。本文討論高危兒童維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)生，預(yù)防、診斷和治療，為臨床預(yù)防和診治提供參考。

資料與方法

例1 患兒，女，23個(gè)月，因“下肢彎曲”就診?；純?4個(gè)月行走后發(fā)現(xiàn)下肢彎曲，逐漸明顯，日常睡眠不安、搖頭、煩躁、多汗?；純耗溉槲桂B(yǎng)至19個(gè)月。目前拒絕喝配方奶，輔食進(jìn)食可，不挑食，未添加維生素D及其他營養(yǎng)補(bǔ)充劑，兩便正常。

患兒為G1P1，孕36周自然分娩。BW 2450g，母孕時(shí)戶外活動(dòng)少，否認(rèn)孕期感染或服藥史，否認(rèn)圍產(chǎn)期窒息缺氧病史，否認(rèn)家族性疾病或其他遺傳病史。患兒14個(gè)月獨(dú)走，1周歲有意識叫″爸爸、媽媽″體格檢查：T 37℃，P90次/min，R50次/min，BP90mmHg/60mmHg，wt12Kg（P50～85），Ht85cm（P50十），頭圍47cm，枕禿明顯，頭顱外形正常，心肺無特殊，肋骨輕度外翻，脊柱未見異常，雙下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻呈″o″型腿，手腕、踝部有鈍圓形環(huán)狀隆起，腹部平軟，四肢張力輕度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣正常低限，血磷正常，血堿性磷酸酶512u/L，血維生素D15ng/dl，肝腎功能正常，甲狀旁腺素輕度升高，尿常規(guī)無異常；手腕X片：橈骨尺骨遠(yuǎn)端模糊；腹部B超檢查：肝膽胰脾腎未見異常。初步診斷：維生素D缺乏性佝僂病，給予每天維生素D2000IU，每天補(bǔ)充元素鈣500mg。1月后復(fù)診，睡眠改善，出汗減少，煩躁好轉(zhuǎn)，X線攝片尺骨橈骨遠(yuǎn)端模糊好轉(zhuǎn)。

例2，患兒，男，12月齡，因″一天前摔倒″就診。昨天他母親正抱著他時(shí)，一足腳被凳子絆倒了，孩子從她手上滑落。孩子向前摔落，胸腹部碰在地上，孩子沒有喪失意識哭了起來，之后一整天，孩子一直哭鬧不安，并拒絕活動(dòng)他的右腿，只要一換尿布，孩子就會(huì)哭鬧，很快，其母親發(fā)現(xiàn)孩子右下肢開始腫脹，孩子近期沒有任何病毒感染或皮膚改變的病史。

患兒為G1P1，孕39周剖宮產(chǎn)，BW1952g。孩子10個(gè)月時(shí)診斷為貧血，曾口服鐵劑治療。目前還不能自己獨(dú)自走路，會(huì)脫下自己的襪子，母乳，未吃過固體食物，沒有接受過任何藥物治療。體格檢查：T37、4℃ R24/min HP138/min，血壓90/50mmHg，Wt8.26KgHt63cm（低于P50）。痛苦面容，可以安撫，前額突出，心肺腹未見異常；肌肉骨骼檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨的遠(yuǎn)端部分腫脹，手腕有點(diǎn)變寬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞11.4x109/L，血紅蛋白118g/L，血小板計(jì)數(shù)為26X109/L。血清電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐指標(biāo)均正常，血鈣0.21mmol/L，磷0.71mmol/L，鎂0.9mmol/L肝功能檢查顯示血清白蛋白為33g/L，明顯減低，而血清堿性磷酸酶升高，1077U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測結(jié)果正常；右下肢放射片顯示骨質(zhì)疏松、干骺端增寬，干骺端不規(guī)則，骨骺邊界及無移位的不完全右股骨遠(yuǎn)端骨折。進(jìn)一步詢問病史，發(fā)現(xiàn)孩子飲食單一，很少曬太陽，血清25-羥維生素D減低，1，25-羥維生素D證實(shí)了患兒患有維生素D缺乏性佝僂病。給予口服維生素D和鈣劑進(jìn)行治療，一月后復(fù)查好轉(zhuǎn)。

討論

維生素D缺乏性佝僂病是指由于缺乏維生素D，使正生長的骨或骨樣組織礦化不足。維生素D受體存在于腎、腸、骨骼的成骨細(xì)胞和甲狀旁腺。維生素D2（麥角鈣化醇）主要在植物中合成，飲食中獲取有限。維生素D3（膽鈣化固醇）是由哺乳動(dòng)物生成，在人類由皮膚中維生素原自然合成。維生素D3在肝中羥基化（25-羥基化）形成骨化二醇（25-羥基膽鈣化醇或25（OH）D3），并再次在腎皮質(zhì)細(xì)胞中羥基化（1-羥基化）以產(chǎn)生骨化三醇（1，25-二羥基維生素D3或1，25（OH）2D3）.由于維生素營養(yǎng)性缺乏或維生素D轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝缺陷可發(fā)展成佝僂?。ā熬S生素D依懶性佝僂病”）。

佝僂病的其他原因包括維生素D代謝障礙。肝病可能降低25羥維生素D3的生成。某些藥物（苯巴比妥等）可以通過影響肝中維生素D的代謝而導(dǎo)致佝僂病。腎羥化酶缺乏可以發(fā)展為維生素D依賴性佝僂?、裥?。除骨化三醇水平減低外，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與營養(yǎng)性佝僂病結(jié)果相類似。通過使用高劑量的維生素D 可以使癥狀緩解。當(dāng)維生素D在受體水平表現(xiàn)出較低的親和性時(shí)，則發(fā)展為維生素D依賴性佝僂?、蛐停ňS生素D受體突變型）。這種情況下，骨化三醇水平明顯增高。這也可以通過使用高劑量的維生素D來治療。

根據(jù)不同的病因，佝僂病的目的是恢復(fù)血鈣、血磷水平和增加骨的礦化。在營養(yǎng)缺乏性佝僂病病例中，維生素D和鈣劑是首選的治療方法。

目前，重點(diǎn)是放在預(yù)防營養(yǎng)缺乏性佝僂病上。所有的嬰幼兒、兒童、青少年每日均需要服用維生素D補(bǔ)充劑。維生素D的其他天然來源包括動(dòng)物肝、魚肉及強(qiáng)化谷物和乳制品。日光照射仍是增加維生素D的另一來源。

診療經(jīng)過包括以下環(huán)節(jié)：

1.詳細(xì)詢問病史，如患兒出現(xiàn)睡眠不安，搖頭、煩躁、多汗等癥狀時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間，有無骨骼的畸形等。

2.詳細(xì)詢問兒童的個(gè)人史，包括出生史、母孕史、喂養(yǎng)史。

3.及時(shí)進(jìn)行X線攝片，實(shí)驗(yàn)室生化血鈣、血磷、堿性磷酸酶、肝腎功能、甲狀旁腺功能、維生素D等檢測。

4.根據(jù)病情評估，決定選擇治療方案。

5.健康宣教，積極預(yù)防。

參考文獻(xiàn)

[1] 王衛(wèi)平，主編.兒科學(xué)7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：65

[2] 黃國英，主編.兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2016：11