趙士軍

【摘 要】目的：分析探討三種不同的下頜骨處理方式（下頜骨節(jié)段性切除術(shù)、下頜骨矩形切除術(shù)、保留完整牙列及下頜骨術(shù)式）在舌癌聯(lián)合根治術(shù)中的臨床效果。方法：筆者收集并隨訪2015年2月至2017年8月的38例舌癌病例，分為 A、B、C 三組，其中A組9例行下頜骨節(jié)段性切除術(shù)、B組15例行下頜骨矩形切除術(shù)和C組14例行保留完整牙列及下頜骨術(shù)式。結(jié)果：術(shù)后隨訪18個(gè)月，38例舌癌患者中，局部復(fù)發(fā)5例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，同側(cè)下頜骨頰舌側(cè)齦黏膜切口和保留的下頜骨均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，C組患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)最好。結(jié)論：下頜骨矩形切除術(shù)式優(yōu)于下頜骨節(jié)段性切除術(shù)，保留完整牙列及下頜骨術(shù)式臨床評(píng)價(jià)優(yōu)于下頜骨矩形切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】下頜骨切除；舌癌；根治術(shù)；手術(shù)；口腔

【中圖分類號(hào)】R739.86

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-063-01

舌癌是最常見(jiàn)的口腔癌，口腔頜面外科中最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式是舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，雖療效確切，但因術(shù)中切除組織多，功能破壞大，術(shù)后患者的生存質(zhì)量明顯下降。舌癌早期可表現(xiàn)為潰瘍、外生與侵潤(rùn)3種類型.有的病例的第一癥狀僅為舌痛，有時(shí)可反射至顳部或耳部。外生型可來(lái)自乳頭狀瘤惡變。侵潤(rùn)型表面可無(wú)突起或潰瘍，最易延誤病情，患者常不能早期發(fā)現(xiàn)。隨著局部解剖及腫瘤生物學(xué)行為的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在保證腫瘤根治的前提下，實(shí)行保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術(shù)能最大限度地提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。舌癌常表現(xiàn)為潰瘍及侵潤(rùn)同時(shí)存在，伴有自發(fā)性疼痛和程度不同的舌運(yùn)動(dòng)障礙。舌頭癌晚期可直接超越中線或侵犯口底，以及侵潤(rùn)下頜骨舌側(cè)骨膜、骨板或骨質(zhì)。向后則可延及舌根或咽前柱和咽側(cè)壁，此時(shí)舌運(yùn)動(dòng)可嚴(yán)重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，進(jìn)食、吞咽、言語(yǔ)均感困難。疼痛劇烈，可反射至半側(cè)頭部。舌癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，通常為40%左右。轉(zhuǎn)移部位以頸深上淋巴結(jié)群最多。舌癌至晚期，可發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移或其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為提高治愈率、生存率的基礎(chǔ)上，盡量保存口腔結(jié)構(gòu)，恢復(fù)功能，降低并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者收集了本院2015年2月至2017年8月收治的舌癌患者38例，均為潰瘍型或浸潤(rùn)型，年齡最小27歲，最大78歲，平均56.21±2.43歲；男20例，女18例；原發(fā)灶部位在舌側(cè)緣前部8例，舌側(cè)緣中部22例，舌側(cè)緣后部8例。病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)灶T1～T3，未侵犯患側(cè)口底或雖侵犯口底黏膜但未越過(guò)頜舌溝軟組織，下頜骨及舌側(cè)骨膜未受侵犯。頸部CN0～N2a，頸部對(duì)側(cè)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)全身轉(zhuǎn)移者，所有病例均行舌-（頜）-頸聯(lián)合根治術(shù)。T1N0M0 Ⅰ期8例，T2N0M0 Ⅱ 期15例，T3N1M0 Ⅲ 期11例，T3N2aM0 IVA期4例。術(shù)后病理報(bào)告頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者行輔助性放療，淋巴結(jié)陰性者術(shù)后配合免疫支持治療。A組9例行下頜骨節(jié)段性切除術(shù)，B組15例行下頜骨方塊切除術(shù)，C組14例行保留完整牙列及下頜骨術(shù)式。

1.2 方法 根據(jù)臨床和影像學(xué)的評(píng)估來(lái)決定截骨。綜合體格特征、CT、MR進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)中評(píng)估骨膜剝離的可能性（目前評(píng)估骨侵襲的方法）用來(lái)評(píng)估下頜骨受侵襲的范圍，并結(jié)合術(shù)前檢查口底黏膜情況，腫瘤邊緣距舌側(cè)下頜骨粘骨膜正常組織的范圍，既可確保腫瘤根治切除時(shí)1.0cm以上的安全界，這時(shí)不對(duì)下頜骨進(jìn)行處理，保留完整牙列及下頜骨術(shù)式；當(dāng)腫瘤接近（小于0.5cm），粘連或者更進(jìn)一步侵襲到下頜骨的皮質(zhì)骨的時(shí)候進(jìn)行保留下頜骨連續(xù)性的邊緣切除，即下頜骨矩形切除術(shù)；當(dāng)腫瘤侵襲到下頜骨髓腔和皮質(zhì)骨基部的時(shí)候采用下頜骨節(jié)段性部分切除，可在直視下完整切除舌-口底-下頜骨-頸部淋巴清掃組織。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪18個(gè)月，38例舌癌患者中，局部復(fù)發(fā)5例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，同側(cè)下頜骨頰舌側(cè)齦黏膜切口和保留的下頜骨均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，C組患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)最好。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)舌癌臨床病例的分析并在復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)了舌癌聯(lián)合根治術(shù)中下頜骨不同的處理方式，正確合理的下頜骨處理是制定舌癌根治術(shù)治療方案的關(guān)鍵。目前舌癌根治術(shù)主要采用舌-（頜）-頸根治術(shù)在距原發(fā)灶1.5-2cm處切除原發(fā)灶并連同部分口底組織及頸清掃組織連續(xù)切除。舌癌聯(lián)合根治術(shù)中下頜骨處理方式靈活多變，從早期的Commando術(shù)式行同側(cè)下頜骨的切除，演變到目前保留完整的下頜骨，突出了功能性外科的重要性，如何把握好這個(gè)度，權(quán)衡利弊，需全面考慮。術(shù)前的仔細(xì)檢查和手術(shù)方案的認(rèn)真制定都很重要。舌癌根治術(shù)中切除或截?cái)嘞骂M骨主要有三方面原因：一是為了達(dá)到根治目的；二是為了消滅手術(shù)創(chuàng)面，關(guān)閉創(chuàng)口；三是為了術(shù)野暴露，直視下徹底切除口底中間帶組織。而現(xiàn)在，隨著各種修復(fù)手段的不斷發(fā)展，尤其是顯微外科技術(shù)的成熟，利用各種皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后遺留創(chuàng)面已不再是難題。這就為下頜骨的保留提供了技術(shù)保障。但在基層醫(yī)院，或不能行游離皮瓣移植手術(shù)的患者，將舌創(chuàng)緣與下頜骨舌側(cè)齦黏膜/頰側(cè)齦黏膜直接拉攏縫合也是一種選擇，只是會(huì)遺留舌活動(dòng)受限、前庭溝消失、以后無(wú)法行活動(dòng)義齒修復(fù)等缺點(diǎn)。另外，為了暴露腫瘤而犧牲下頜骨或?yàn)榱岁P(guān)閉創(chuàng)面而犧牲下頜骨已經(jīng)不再為人們所接受。

綜上所述，舌癌聯(lián)合根治術(shù)中對(duì)下頜骨處理要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證，既要保證手術(shù)的徹底性，又要避免不必要的犧牲下頜骨。因此下頜骨矩形切除術(shù)式優(yōu)于下頜骨節(jié)段性切除術(shù)，保留完整牙列及下頜骨術(shù)式臨床評(píng)價(jià)優(yōu)于下頜骨矩形切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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