童亮明

（湖南省益陽市桃江縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，湖南　益陽　413400）

房顫是目前臨床上威脅人類健康的常見心律失常疾病，在女性老年患者中尤其常見，該病患病率隨年齡增加而增高[1-2]，但目前關(guān)于房顫的發(fā)病機(jī)制尚未明確，近年來探究房顫的發(fā)病機(jī)制是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。房顫的危險(xiǎn)因素較多，如：性別、年齡、心力衰竭等。D-二聚體是目前臨床上反映血栓前期狀態(tài)的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子，與纖凝系統(tǒng)關(guān)系密切[3]。CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASC評(píng)分是目前臨床房顫及栓塞患者是使用抗凝藥物的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)栓塞形成和腦卒中的重要參考指標(biāo)。為探討非瓣膜性房顫患者體內(nèi)血漿D-二聚體與CHA2DS2-VASC評(píng)分的相關(guān)性，本研究納入118例房顫患者，其中房顫患者（55例）和房顫并腦栓塞組（63例），進(jìn)一步探究上述兩指標(biāo)間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料入選2005年1月～2017年9月間在桃江縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及心血管內(nèi)科住院治療的非瓣膜性房顫及房顫伴有腦栓塞的患者（118例）。收集患者一般臨床資料及住院指標(biāo)，包括年齡、性別、空腹血糖（GLU）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、D-二聚體、纖維蛋白（Fg）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及臨床用藥等。排除嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全者、嚴(yán)重炎癥狀態(tài)、惡性高血壓、惡性腫瘤晚期及自身免疫性疾病等。

1.2定義及分組CHA2DS2-VASC評(píng)分：慢性心力衰竭（1分），高血壓（1分），糖尿病（1分），年齡65～74歲（1分），女性（1分），血管性疾?。?分），年齡≥75歲（2分），和腦卒中或血栓形成（2分）。將入選的非瓣膜性房顫住院患者118例，根據(jù)患者是否合并腦栓塞分房顫組（55例）和房顫并腦栓塞組（63例）。再對(duì)上述兩組根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分分組，即CHA2DS2-VASC評(píng)分＜2分組和CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分組。

1.3血漿D-二聚體的檢測(cè)血漿D-二聚體檢測(cè)試劑盒購自南京建成生物有限公司，采用CA7000全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行定量檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以“x±s”表示，計(jì)量資料以率表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，用Pearson相關(guān)分析分析相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料的比較在房顫組和房顫并腦栓塞組的比較中發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASC評(píng)分、TC、LDL-C、D-二聚體、Fg及APTT在兩組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各指標(biāo)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組間臨床資料的比較Table 1　Comparison of clinical data between groups of two groups

2.2Fg、D-二聚體及APTT在各組間的比較在房顫組中，CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分組中的Fg、D-二聚體及APTT水平較CHA2DS2-VASC評(píng)分＜2分組顯著增高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在房顫并腦栓塞組中，CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分組中Fg及D-二聚體水平較CHA2DS2-VASC評(píng)分＜2分組顯著增高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　Fg、D-二聚體及APTT在各組間的比較（x±s）Table 2　Comparison of Fg,D-two polymer andAPTT in each group(x±s)

2.3D-二聚體≥500 mg/L情況下兩組間APTT、Fg和CHA2DS2-VASC評(píng)分的比較當(dāng)D-二聚體≥500 mg/L時(shí)，對(duì)APTT、Fg和CHA2DS2-VASC評(píng)分在房顫組和房顫并腦栓塞組比較發(fā)現(xiàn)，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4D-二聚體≥500 mg/L時(shí)D-二聚體在兩組間與各因素的相關(guān)分析經(jīng)Pearson相關(guān)分析研究顯示：當(dāng)D-二聚體≥500 mg/L時(shí)，在房顫組相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平與TC、LDL-C、CHA2DS2-VASC評(píng)分、Fg及APTT呈正相關(guān)；在房顫并腦栓塞組中相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平與TC、LDL-C、CHA2DS2-VASC評(píng)分與Fg呈正相關(guān)，見表4。

3　討論

D-二聚體是纖凝系統(tǒng)的一種重要指標(biāo)，目前研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體在人體內(nèi)的增高與多種疾病關(guān)系密切，如：冠心病、肺栓塞、心肌梗死、腎病綜合征、胃癌、肝硬化、妊娠及腦栓塞等。腎病綜合征患者由于免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管基底膜，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激活纖溶系統(tǒng)和血小板，從而導(dǎo)致血漿D-二聚體的增高；其次當(dāng)臨床上針對(duì)腎病綜合征的治療會(huì)采用大量利尿劑，當(dāng)人體大量注入利尿劑時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血容量減少，從而使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)，也會(huì)導(dǎo)致血漿D-二聚體的升高。血漿D-二聚體在冠心病、肺栓塞、腦梗死及心肌梗死患者體內(nèi)的增高與血液凝血及纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)有關(guān)。Fujii等[4]研究發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性房顫患者體內(nèi)，血漿D-二聚體水平顯著高于正常對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Marin等[5]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)房顫病程的不同，血漿D-二聚體水平在不同病程患者體內(nèi)也會(huì)有差異，此研究發(fā)現(xiàn)在急性孤立性房顫患者體內(nèi)血漿D-二聚體水平較慢性房顫患者比較，急性孤立性房顫患者體內(nèi)其水平顯著高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而缺血性心臟病患者體內(nèi)的血漿D-二聚體水平較急慢性房顫患者比較水平要低，但卻高于正常人群。以上結(jié)論也證實(shí)了D-二聚體與多種疾病關(guān)系密切，同時(shí)在疾病患者體內(nèi)水平升高的結(jié)論。另一纖凝系統(tǒng)的指標(biāo)纖維蛋白原也與房顫關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)[6]在永久性房顫患者體內(nèi)，血漿纖維蛋白原水平較非永久性房顫及正常人群顯著增高。

表3　D-二聚體≥500 mg/L情況下兩組間APTT、Fg和CHA2DS2-VASC評(píng)分的比較Table 3　Comparison ofAPTT,Fg and CHA2DS2-VASCscores between the two groups in the case of D-two polymers 500 mg/L

表4　D-二聚體≥500 mg/L時(shí)D-二聚體在兩組間與各因素的相關(guān)分析Table 4　CorrelationAnalysis of D-two polymers in two groups with D-two poly 500 or mg/L

多種疾病會(huì)導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，如：妊娠、各種癌癥晚期、肺栓塞及腦栓塞等。當(dāng)人體血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，會(huì)極易導(dǎo)致血液中血栓形成，引起血液的流變學(xué)改變。而目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液高凝狀態(tài)與機(jī)體的多種生物標(biāo)志物有關(guān)，如：血漿纖維蛋白、血管性假血友病因子及D-二聚體等。研究發(fā)現(xiàn)[7]，在房顫患者體內(nèi)，血漿纖溶酶原激活劑、纖溶酶原激活抑制劑、纖維蛋白原及D-二聚體顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)房顫及房顫合并腦栓塞患者血漿纖維蛋白原及D-二聚體水平顯著高于正常高值，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且當(dāng)兩組D-二聚體≥500 mg/L時(shí)，房顫組和房顫并腦栓塞組的患者體內(nèi)纖維蛋白原和活化部分凝血活酶時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)意義；進(jìn)一步相關(guān)分析顯示D-二聚體≥500 mg/L時(shí)，D-二聚體水平和纖維蛋白原和活化部分凝血活酶時(shí)間呈正相關(guān)。以上研究結(jié)果證實(shí)了房顫患者血液處在高凝狀態(tài)時(shí)，多種生物學(xué)物質(zhì)在患者體內(nèi)發(fā)生變化。

Wu等[8]研究發(fā)現(xiàn)在腦栓塞及短暫性腦缺血性發(fā)作患者體內(nèi)，CHA2DS2-VASC評(píng)分是腦栓塞及短暫性腦缺血性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHADS2評(píng)分≥3和CHA2DS2-VASC評(píng)分≥4在腦栓塞及短暫性腦缺血性疾病預(yù)測(cè)上更有價(jià)值。另有Christophersen等[9]研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASC評(píng)分是房顫患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)房顫并腦栓塞患者的CHA2DS2-VASC評(píng)分高于單純房顫組；此外CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分的房顫患者其D-二聚體及纖維蛋白原水平高于CHA2DS2-VASC評(píng)分＜2分組；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)D-二聚體≥500 mg/L時(shí)，CHA2DS2-VASC評(píng)分在房顫組和房顫并腦栓塞組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后者水平更高；接著在Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平與CHA2DS2-VASC評(píng)分有相關(guān)性。以上研究顯示CHA2DS2-VASC評(píng)分與血漿D-二聚體關(guān)系密切。D-二聚體是否可以作為一項(xiàng)指標(biāo)納入到CHA2DS2-VASC評(píng)分的計(jì)算中，目前尚無定論，仍然需要更多的臨床研究來支持此結(jié)論。

此外，本研究屬于回顧性研究，可能還存在以下不足：①部分病史采集不齊，可能對(duì)CHA2DS2-VASC評(píng)分存在一定影響；②入選本研究時(shí)，部分患者已經(jīng)驚醒抗凝治療，對(duì)指標(biāo)檢測(cè)會(huì)有較低影響。