楊珊，趙建力

（1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系一院麻醉科，山西　太原　030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，山西　太原　030001）

全麻下行氣管插管，對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的不良刺激，會(huì)引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率增快、甚至心律失常等。對(duì)于減輕插管反應(yīng)的研究日新月異，它們都能有效的降低應(yīng)激，穩(wěn)定心血管。右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、呼吸抑制輕等作用特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用廣泛。最近的研究顯示，右美托咪定能夠穩(wěn)定血壓、心率，預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)[1]。本研究旨在觀察右美托咪定復(fù)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)于插管反應(yīng)的影響，以期它們更好的抑制應(yīng)激反應(yīng)，保障患者安全舒適的全麻，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取非頭頸部全麻手術(shù)患者160例，年齡40～60歲，其中男72例，女88例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前均無免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。術(shù)前氣道評(píng)估均無困難插管，快誘導(dǎo)后經(jīng)口明視氣管插管。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為4組，每組40例：對(duì)照組（C組），右美托咪定組（D組），星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（S組），右美托咪定復(fù)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（DS組）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。C組：誘導(dǎo)前無任何處理。D組：誘導(dǎo)前右美托咪定1μg/kg于10 min靜脈泵入。S組：誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)下行右側(cè)SGB。DS組：先行SGB，平穩(wěn)5 min，右美托咪定1μg/kg于10 min靜脈泵入?？煺T導(dǎo)給藥方案：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.4 mg/kg，待肌松完全后，氣管插管行機(jī)械通氣。SGB操作步驟：患者仰臥，頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒，用高頻線陣探頭掃描，在C6水平獲取橫斷面圖像，識(shí)別頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頸長(zhǎng)肌、C6神經(jīng)根及橫突。采取平面內(nèi)進(jìn)針，頸外側(cè)入路，用阻滯針穿破椎前筋膜，將0.25%羅哌卡因1 ml注射到頸動(dòng)脈與頸長(zhǎng)肌間隔內(nèi)，見圖1。阻滯成功的標(biāo)志為霍納綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻塞等。氣管插管困難及未出現(xiàn)霍納綜合征者均不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

圖1　第6頸椎水平星狀神經(jīng)節(jié)超聲下影像Figure 1　The image of stellate ganglion in the 6th cervical level under ultrasound

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉前（T0）、插管時(shí)（T1）、插管后1min（T2）、3 min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。并在不同時(shí)點(diǎn)分別抽取患者非輸液側(cè)前臂靜脈血，測(cè)量血糖和皮質(zhì)醇。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.14組患者臨床資料比較4組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.24組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較4組患者麻醉前SBP、DBP、MAP和HR分別相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBP和DBP：與T0相比，C組均升高（P＜0.05）；相同時(shí)刻，與C組相比，其余3組均降低（P＜0.05），DS組顯著下降（P＜0.01）。MAP：與T0相比，C組、D組、S組均升高（P＜0.05）；相同時(shí)刻，與C組相比，其余3組均降低（P＜0.05），DS組顯著降低（P＜0.05）。HR：與T0相比，C組升高（P＜0.05）；相同時(shí)刻，與C組相比，其余3組均降低（P＜0.05），DS組顯著降低（P＜0.05），見表2。

表1　臨床資料比較（x±s）Table 1　Comparison of clinical data between the two groups（x±s）

2.34組患者血糖和皮質(zhì)醇濃度的變化4組患者麻醉前血糖和皮質(zhì)醇分別相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0相比，C組、D組、S組各時(shí)間點(diǎn)均升高（P＜0.05）；相同時(shí)刻比較，DS組均顯著低于其余3組（P＜0.05），見表3。

3　討論

全身麻醉后置入喉鏡、氣管插管或拔管時(shí)，都會(huì)引起交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)亢進(jìn)、血漿兒茶酚胺濃度升高，進(jìn)而造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的現(xiàn)象，我們稱之為插管或拔管應(yīng)激反應(yīng)[2]。最常見的表現(xiàn)為血壓升高，心率增快。循環(huán)的劇烈波動(dòng)對(duì)于患者的機(jī)體是一種惡性刺激，嚴(yán)重甚至產(chǎn)生心腦血管意外，如何能降低應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，順利完成誘導(dǎo)過程，是全麻關(guān)注的重點(diǎn)之一，也是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。人們往往采用各種藥物以及新的插管工具來降低應(yīng)激，力求維持生命體征的平穩(wěn)，避免劇烈波動(dòng)帶來的不良后果。

右美托咪定自從入市以來，因其很多的優(yōu)勢(shì)，比如對(duì)呼吸影響輕微[3]，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[4]，臨床應(yīng)用廣泛。有研究表明，全麻誘導(dǎo)時(shí)使用右美托咪定可以使麻醉平穩(wěn)[5]。另有報(bào)道小劑量右美托咪定能抑制非老年高血壓患者插管反應(yīng)，能顯著降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)勢(shì)，成為更受歡迎的全麻輔助用藥。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯就是將局麻藥注射到含有星狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織內(nèi)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的作用。SGB作用機(jī)制主要涉及自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)系統(tǒng)，通過調(diào)節(jié)使失調(diào)的功能趨于正常[7]。

隨著超聲可視化技術(shù)的普及，臨床上對(duì)于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的研究也越來越熱，因?yàn)槌暠ＷC了操作的安全性和準(zhǔn)確性，也為這項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施提供了方便。傳統(tǒng)手法穿刺，雖然有一定的成功率，但也不可避免的產(chǎn)生多次穿刺后頸部軟組織的疼痛，甚至是血管和神經(jīng)的損傷。最常見的并發(fā)癥是血腫，多為穿刺及血管所致，大多數(shù)并無癥狀，但嚴(yán)重者可致氣管壓迫，最危險(xiǎn)的是藥物誤入血管，或誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可導(dǎo)致呼吸、心跳停止[8]。高頻超聲卻可以清晰顯示頸部軟組織結(jié)構(gòu)，可明確辨認(rèn)血管、神經(jīng)根、氣管與椎管等，與傳統(tǒng)手法相比，定位準(zhǔn)確，刺傷血管、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥也可避免。Bhatia等[9]報(bào)道超聲引導(dǎo)經(jīng)頸外側(cè)區(qū)穿刺阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，穿刺路徑更為安全。本研究也采用頸外側(cè)入路穿刺，以保障操作的安全性及阻滯效果的穩(wěn)定性，實(shí)驗(yàn)中患者未產(chǎn)生任何的并發(fā)癥。

表2　4組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（x±s）Table 2　Comparison of hemodynamic between four groups(x±s)

表3　4組患者血糖和皮質(zhì)醇濃度的比較（x±s）Table 3　Comparison of glucose and cortisol between four groups(x±s)

有研究證實(shí)，SGB可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)緊張性，維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定[10-11]。SGB還可以有效抑制氣管插管反應(yīng)[12]。丁壬嫻等[13]的研究也表明：RSGB復(fù)合利多卡因表面麻醉可有效抑制全身麻醉患者的單腔氣管拔管反應(yīng)，降低患者的術(shù)后咽痛及惡心嘔吐發(fā)生率?；谟颐劳羞涠ê蚐GB都有良好的抑制氣管插管反應(yīng)的作用，本研究將兩者結(jié)合起來，旨在帶來更好的降低應(yīng)激的方法，此項(xiàng)研究尚未見報(bào)道。

結(jié)果顯示，單獨(dú)使用右美托咪定或者進(jìn)行SGB都能有效降低插管和插管后的SBP、DBP、MAP和HR，起到減輕應(yīng)激的作用，維持插管前后血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)平穩(wěn)，這與上述研究結(jié)果相符。右美托咪定復(fù)合SGB則可更明顯的降低以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且與單獨(dú)使用任何措施相比，效果更優(yōu)越?？赡艿臋C(jī)制為：Dex可以通過中樞交感神經(jīng)，阻滯和興奮外周突觸前α2受體，減少兒茶酚胺的釋放，產(chǎn)生降血壓作用[14]。右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)主要調(diào)節(jié)竇房結(jié)功能，可抑制心交感神經(jīng)，減慢心率[15]。且兩者聯(lián)合能顯著降低血糖和皮質(zhì)醇水平，使它們?cè)诓骞芮昂笱獫{中濃度趨于穩(wěn)定，避免劇烈波動(dòng)，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在全麻誘導(dǎo)時(shí)，使用右美托咪定復(fù)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以有效減輕氣管插管反應(yīng)，在臨床中可以廣泛應(yīng)用，具有一定推廣價(jià)值。