劉靜，巫小瑜，黃麗琴

(江西中寰醫(yī)院，南昌 330039)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈穿刺深靜脈置管，因操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，使用方便，因而被廣泛用于臨床，尤其適用于需長(zhǎng)期輸液治療的、病程較長(zhǎng)的腫瘤化療和危重病患者。然而，PICC的穿刺和管理不同一般的靜脈輸液，需要特別的技術(shù)和方法，才能保證治療的順利進(jìn)行，最大限度減少并發(fā)癥。有報(bào)道，PICC的置管和管理是護(hù)患糾紛的熱點(diǎn)之一[1]，因此，將PICC納入護(hù)理管理工作的重點(diǎn)是各級(jí)醫(yī)院的護(hù)理共識(shí)。PICC的并發(fā)癥有：腫脹、感染、出血、栓塞、滑出和意外拔管等[2]，這些并發(fā)癥輕則給患者帶來(lái)痛苦，重則需要重新置管。本研究旨在通過(guò)對(duì)我院PICC并發(fā)癥的分析，為降低PICC并發(fā)癥提供對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 將2015年1月-2017年12月我院老年科收治的256例行PICC置管治療患者納入研究。排除下列情況：⑴在研究期間沒(méi)有完成PICC的治療者；⑵轉(zhuǎn)到他院治療者；⑶資料不完整者。其中男169例，女87例；年齡68-96歲，平均年齡（78±13.50）歲；留置時(shí)間 45-314d，平均（102±36.65）d；惡性腫瘤94例，腦血管意外42例，慢性阻塞性肺病51例，需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)66例。

1.2方法 所有PICC操作均本科有資質(zhì)的護(hù)士完成，采用三向瓣膜式4Fr導(dǎo)管，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度38-45cm，導(dǎo)管末端連接無(wú)針頭系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)用3M無(wú)菌透明貼膜覆蓋。必要時(shí)可用超聲導(dǎo)引進(jìn)行上臂PICC置管。從貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈選擇其中一條外周靜脈置管，最終三條靜脈穿刺例數(shù)分別為152例、68例、36例。置管成功后每周維護(hù)1次，出院后在PICC?？谱o(hù)理門(mén)診維護(hù)。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 重新置管認(rèn)定：由于各種并發(fā)癥導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，無(wú)法完成治療計(jì)劃，又不得不拔除導(dǎo)管，從而需要重新置管者?；颊咧委熃Y(jié)束或患者死亡屬于正常拔管，不計(jì)入。

2　結(jié)果

在行PICC置管的256例老年患者中，治療結(jié)束時(shí)正常拔管198例，留置時(shí)間28-327d，平均留置時(shí)間（102±36.65）d。由于各種并發(fā)癥需要重新置管 58 例，最早第 2d，最晚 76d，平均（31±12.50）d，重新置管發(fā)生率為22.66%。58例需要重新置管的原因構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1　58例老年患者重新置管原因構(gòu)成(n，%)

3　討論

對(duì)于需要長(zhǎng)期輸液治療的患者，保持PICC置管成功和通暢是十分重要的。PICC的穿刺技術(shù)要求和管理嚴(yán)于普通靜脈輸液，尤其要預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，以免給患者帶來(lái)不必要的痛苦，引起護(hù)患糾紛發(fā)生。

本研究通過(guò)對(duì)我院的3年行PICC患者資料分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者重新置管的原因依次為：導(dǎo)管堵塞、CRI、穿刺點(diǎn)滲血滲液、血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管脫出。

對(duì)于上述并發(fā)癥，我們經(jīng)過(guò)總結(jié)提出以下對(duì)策：⑴做好PICC患者和家屬的宣教工作，使他們明白PICC意義和重要性；⑵置管成功后，要教育患者避免置管側(cè)肢過(guò)度用力，控制咳嗽，避免屏氣等。⑶正確的封管和沖管技術(shù)是防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，在輸入高刺激（高滲性、高pH值）藥物及血制品時(shí)，每6-8h用0.9%NS20ml沖管，輸液完畢后及時(shí)脈沖正壓封管[3]。

3.1導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)致重新置管的第一大原因，這主要是由于是老年腫瘤患者血液黏稠，呈高凝狀態(tài)，而頻繁的咳嗽又可使胸腔內(nèi)壓增高，血液反流至導(dǎo)管腔內(nèi)，造成堵管[4]。其次長(zhǎng)期輸入脂肪乳等高濃度的液體，藥物沉積在管壁，如果護(hù)士不及時(shí)沖管，或沖管不徹底，或未掌握正確沖封管技術(shù)，均可引起管腔的狹窄、堵塞。為此，我們建議在穿刺時(shí)將導(dǎo)管末端置于腔靜脈與右心房的交接處，使導(dǎo)管末端周?chē)膲毫μ幱谳^低的水平。遇到堵管，不要輕易拔除；可用先用尿激酶1ml進(jìn)行溶栓，觀察30min以上，抽出溶液后再用NS20ml沖洗管道，反復(fù)多次進(jìn)行。這需要一些耐心，但確實(shí)有部分患者導(dǎo)管內(nèi)血栓可溶解。切忌強(qiáng)行推注，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)。

3.2CRI CRI是PICC置管后的重要并發(fā)癥，老年患者，尤其是腫瘤患者化療后，免疫力低下，如果置管維護(hù)過(guò)程中操作不規(guī)范，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，患者依從性差，無(wú)菌貼膜邊卷起或打濕后未及時(shí)處理，就容易導(dǎo)致CRI發(fā)生。為此，我們建議要嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管脫出部分禁止再送入血管內(nèi)；如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有紅腫或(和)膿性分泌物，應(yīng)用碘伏消毒，并沿靜脈走向離心往穿刺點(diǎn)處擠壓分泌物，按時(shí)換藥，直至癥狀消失。對(duì)帶管出院患者加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)的健康宣教。

3.3穿刺點(diǎn)滲血滲液 滲血滲液多常見(jiàn)于老年腫瘤患者和心腦血管疾病患者，前者由于使用化療導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降，后者只因?yàn)槭褂昧丝寡“寰奂幬?，?dǎo)致凝血功能下降。當(dāng)然如果穿刺后肢體活動(dòng)過(guò)頻、壓迫時(shí)間不夠就也可導(dǎo)致滲血滲液。為此，我們建議在穿刺前正確評(píng)估患者全身情況，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能來(lái)決定是否置管。置管后告訴患者肢體勿頻繁活動(dòng)，局部按壓要達(dá)30min以上。對(duì)于老年腫瘤患者和心腦血管疾病患者行PICC置管后，可在穿刺點(diǎn)周?chē)瞿阜蹌?00U，并在穿刺點(diǎn)上方加蓋4-6層無(wú)菌紗布，用彈力繃帶加壓包扎24h[5]。對(duì)有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者，與醫(yī)生協(xié)商可用巴曲酶2U靜脈注射，口服三七粉10g、白芨粉 10g，3 次/d，連用 3d[6-8]。

3.4靜脈炎處理 靜脈炎多由于反復(fù)導(dǎo)管穿刺，長(zhǎng)時(shí)間輸入高刺激液體、導(dǎo)管過(guò)粗、置管側(cè)肢體早期活動(dòng)過(guò)頻造成。為此，提倡早期置管；盡量用4Fr導(dǎo)管，力滶首次穿刺成功；送管速度應(yīng)均勻，動(dòng)作柔和，不宜過(guò)快；出現(xiàn)靜脈炎后給予康惠爾長(zhǎng)效透明貼外貼。

3.5血栓處理 PICC置入時(shí)間較長(zhǎng)，影響正常血流，血流速度減慢并形成漩流進(jìn)而產(chǎn)生微血栓[9]，加上血管壁受損或炎性反應(yīng)，導(dǎo)管頭端位置不理想都是導(dǎo)致血栓形成的原因。為此，應(yīng)在能滿足治療需要的前提下，選擇管徑最小、最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管；盡量保持導(dǎo)管頭端在適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

3.6導(dǎo)管脫出處理 導(dǎo)管脫出多由于煩躁不安，依從性差，或者患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)頻，貼膜固定不牢，貼膜受潮邊緣翹起、松動(dòng)等所致。因此提高患者依從性，對(duì)躁動(dòng)不安、老年癡呆患者加強(qiáng)陪護(hù)，密切巡視，必要時(shí)使用約束帶固定；其次導(dǎo)管固定要牢固，如發(fā)現(xiàn)固定貼膜受潮邊緣翹起、松動(dòng)，及時(shí)更換。