王乙紅，李力達，董藝蕾，張軍，方穎

(1、上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200031；2、上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

醫(yī)療科學技術高速發(fā)展，其“風險無處不在”。有關調查顯示，2007年，美國醫(yī)療和藥物差錯率高達28%，加拿大也達25%，澳大利亞和新西蘭也都達23%[1]。目前，我國雖尚無大宗有關醫(yī)療差錯調查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但據(jù)不完全統(tǒng)計，我國源于醫(yī)療的差錯事故已影響到3%～5%的住院病人[2]。相對而言，國外對醫(yī)療風險評估和防范的研究趨向成熟，美國、澳大利亞、加拿大等國家已形成較為完善的醫(yī)療安全不良事件評估防范系統(tǒng)，達到保障患者安全、提高醫(yī)療質量的目的[3]。

1　醫(yī)療風險研究內容

我國處于醫(yī)改深化時期，并未建立完善的醫(yī)療風險監(jiān)控監(jiān)測網(wǎng)絡，政府或學術機構也缺乏能夠確切評估醫(yī)療風險的工具，無法通過監(jiān)控監(jiān)測網(wǎng)絡及時發(fā)出警示，以降低醫(yī)療風險給醫(yī)患雙方帶來的危害，故亟待建立完善的醫(yī)療質量安全監(jiān)測預警系統(tǒng)和醫(yī)療風險評估體系。以“醫(yī)療風險”為檢索詞，檢索CNKI數(shù)據(jù)庫（1999-2015），排除會議通知和重復文獻（見表1），國內醫(yī)療風險研究較多的內容依次為“醫(yī)療風險防范和處理措施”、“醫(yī)療風險成因和影響因素”2項，反映目前國內學者對醫(yī)療風險的成因以及防范和處理途徑更重視和感興趣。醫(yī)療風險對象、風險范疇和對醫(yī)療風險的研究方法在國內醫(yī)療風險文獻中涉及的內容較少[4]，但防控機制是當前研究的趨勢，如何做到未雨綢繆，將醫(yī)療安全不良事件對患者、對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的影響降到最低程度，是值得探討的課題。目前，國內在合理用藥、建立用藥質量與安全評價體系方面有很多的舉措和成效，例如建立醫(yī)師合理用藥評價通報、臨床科室用藥監(jiān)控公示、重點藥品用藥總量監(jiān)控等[5]，為此，可以借鑒用藥質量和安全評估體系建立的思路和方法，通過對醫(yī)療風險特征進行分析，構建醫(yī)療風險評估體系，可以全面、客觀、動態(tài)監(jiān)測不同疾病病種、特殊人群的醫(yī)療風險以及醫(yī)療機構內醫(yī)療運行風險變化的形態(tài)，從而事先控制醫(yī)療風險，降低醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生[6]。

表1　醫(yī)療風險研究內容頻次統(tǒng)計

2　醫(yī)療風險特征分析

2.12013年至2017年醫(yī)療事故分析

2.1.1過失環(huán)節(jié)分析 2013年至2017年201起醫(yī)療事故涉及16類過失環(huán)節(jié)351次，其中手術操作不當發(fā)生82次，占23.36%；觀察不細與處理不力發(fā)生60次，占17.09%；告知不當發(fā)生56次，占15.95%；漏診誤診發(fā)生37次，占10.54%；病史缺陷發(fā)生27次，占7.69%。

2.1.2涉及學科分析 2013年至2017年201起醫(yī)療事故涉及17類一級學科210次，其中外科91次，占43.33%；內科30次，占14.29%；婦產科29次，占13.81%；眼耳鼻喉科13次，占6.19%；兒科10次，占4.76%。

2.1.3責任人情況分析 2013年至2017年醫(yī)療事故涉及責任人230人，其中醫(yī)師222人，占96.52%；護士 6人，占 2.61%；醫(yī)技人員 2人，占 0.87%。責任人中具有高級職稱121人，占52.61%；中級職稱84人，占36.52%；初級職稱25人，占10.87%。所有責任人中具有碩士及以上學歷的有80人，占34.78%；本科學歷 129人，占 56.09%；大專學歷15人，占6.52%；中專及以下學歷6人，占2.61%。

2.22013年至2017年醫(yī)患糾紛發(fā)生情況分析

2.2.1涉及場所分析 2013年至2017年醫(yī)患糾紛上報信息中，注明糾紛涉及醫(yī)療場所共18001次。位列前三的分別是住院病房8944次，占49.69%；門診5467次，占30.37%；急診1951次，占10.84%。其余糾紛涉及頻次較高的場所有輔助科室檢查處319次（1.77%）、重癥監(jiān)護室300次（1.67%）、手術室245次（1.36%）等。

2.2.2涉及學科分析 2013年至2017年全市醫(yī)患糾紛涉及的二級學科中，普外科2412次，占13.07%；骨科 1778次，占9.63%；產科1261次，占6.83%；婦科1106次，占5.99%；心血管內科699次，占3.79%。（詳見表2）

表2　2013年至2017年醫(yī)患糾紛涉及學科構成

2.2.3涉及治療問題投訴的事由分析 2013年至2017年醫(yī)患糾紛中涉及治療問題11009次，其中發(fā)生頻次占10%以上的有：手術方式不當4381次，占39.79%；治療延誤2018次，占18.33%；用藥不合理1162次，占10.56%（詳見表3）

表3　2013年至2017年醫(yī)患糾紛涉及治療問題投訴的事由構成

2.2.4涉及制度執(zhí)行問題投訴的事由分析 2013年至2017年醫(yī)患糾紛中涉及制度執(zhí)行問題1017次，位列前五位的有：告知不足510次，占50.15%；搶救延誤126次，占12.39%；報告單信息有誤或有涂改57次，占5.6%；轉診不恰當49次，占4.82%；投訴病史篡改或偽造20次，占1.97%。

就上述對醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛情況的統(tǒng)計分析，可獲悉醫(yī)療風險存在以下特點：⑴醫(yī)療風險發(fā)生的頻率與醫(yī)院的工作量、開展的診療科目、病情的疑難程度等因素相關。⑵大多數(shù)的醫(yī)患糾紛爭議以手術科室為主，如普外科、婦產科等，手術治療效果直接影響器官功能，患者對手術的期望值較高；并且由于手術科室的醫(yī)生往往重視治療過程，對患方的知情權重視不夠，醫(yī)患溝通不足，成為醫(yī)療風險較高發(fā)生的科室。⑶從醫(yī)療風險所涉及的人員分布情況來看，醫(yī)護人員作為醫(yī)療服務的主體，也成為醫(yī)療風險發(fā)生的主體。此外，易發(fā)生醫(yī)療風險的主要為高級職稱醫(yī)師，主要是因為職稱級別越高的醫(yī)療技術人員開展的較高難度技術和應對疑難雜癥的機率越高，故醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生比例與職稱高低相持平[7]。

3　醫(yī)療風險的影響因素分析

3.1社會因素 醫(yī)療工作的高風險性沒有得到民眾深度認可、患者及家屬對醫(yī)療風險的認識有限等因素造成人們對醫(yī)學給患者帶來的利益均深信不疑，但對醫(yī)療過程中存在的必然風險卻表現(xiàn)為認識不足甚至故意忽略。同時，患者本身的狀態(tài)也是決定醫(yī)療風險高低的重要因素，就高危孕產婦來說，≥35歲孕產婦的合并癥及危重癥發(fā)生率較高，不同年齡組、孕次、產次及產檢次數(shù)的孕婦其合并癥及危重癥發(fā)生率具有明顯差異[8]。近年來，社會輿論的導向也成為引起醫(yī)療風險的主要因素之一[9]。

3.2管理因素 醫(yī)療管理的內容與方式方法決定著醫(yī)療機構醫(yī)療運行狀態(tài)，管理者和被管理者、管理工具以及硬件設施的應用在醫(yī)療風險中均有一定程度的影響。有調查發(fā)現(xiàn)[10]，相比較發(fā)達國家而言，國內的醫(yī)療機構以及上級行政主管部門醫(yī)療風險意識不夠強，在醫(yī)療重點管理環(huán)節(jié)和醫(yī)療過程中未形成相應的風險規(guī)避方案，導致風險來臨時，難以進行迅速有效的應對。就醫(yī)療運行的主體，廣大醫(yī)務工作者而言，在醫(yī)學院?，F(xiàn)行的教育模式中，多重專業(yè)而輕職業(yè)人格塑造，未將足夠的醫(yī)療風險知識和相關法律政策作為必要掌握的內容納入教程，使其在從事醫(yī)療工作后缺乏足夠的醫(yī)療風險意識，成為醫(yī)療風險發(fā)生的主要因素之一[11]。

3.3技術因素 首先，醫(yī)學科學是實踐和經(jīng)驗總結性科學，新技術、新項目在不斷完善中進步，在經(jīng)驗的積累過程中可能會有失敗或欠缺，對醫(yī)患雙方來說都存在不同意義上的風險。其次，疾病發(fā)生發(fā)展具有復雜、多變的特征。在臨床上經(jīng)?？梢钥吹?，相同的疾病會具有不同癥狀，而不同的疾病卻有類似表現(xiàn)，造成臨床診治中出現(xiàn)難以避免的誤判、誤診和誤治。即使隨著醫(yī)學水平、診斷水平、醫(yī)療設備不斷進步，臨床誤診率依然會存在，而且必然保持著一定的百分比[12]。再者，一些高新技術和新型醫(yī)療設備的應用實踐，在提高診療水平的同時，也在一定程度上提升了醫(yī)療風險發(fā)生的可能性。此外，對醫(yī)護人員本身而言，也有部分人員因責任心差、玩忽職守導致診療水平嚴重失誤；也有醫(yī)護人員因交流溝通水平有限而引發(fā)醫(yī)患矛盾，這些都增加了醫(yī)療風險發(fā)生的可能性。

4　建立醫(yī)療風險評估體系的思考

目前，國內對醫(yī)療風險的研究重在從結果上探討如何處理應對，對醫(yī)療風險發(fā)生的原因缺乏根源性、系統(tǒng)性的研究，并且醫(yī)療機構中管理部門和臨床醫(yī)務工作者對醫(yī)療風險的界定和預測缺乏統(tǒng)一認識[13]。該文通過對醫(yī)療風險特征的分析發(fā)現(xiàn)，不同學科醫(yī)療風險高低不同、影響因子不同；同時，不同影響因子在醫(yī)療風險中的作用程度和患者本身狀態(tài) （年齡、性別以及是否合并其他疾?。︶t(yī)療風險的評估都有很大程度的影響。比如，患者的年齡與其PO(原發(fā)性骨質疏松癥)病程呈緊密相關性，即患者的年齡越大，其PO病程相應會越長，骨質疏松的癥狀和體征就會越嚴重[14]。因此，本文認為可按疾病病種、特定人群等分類建立針對性強、具體化的醫(yī)療風險評估體系。某一病種、某特定人群的醫(yī)療風險評估體系至少應包涵以下4方面的內容：醫(yī)療風險影響因子（指標）、影響因子分類、影響程度（權重）、綜合因素的標化。建立醫(yī)療風險評估體系，要基于典型案例的薈萃分析、專家經(jīng)驗的積累萃取、科學統(tǒng)計方法的綜合運用；同時建立的醫(yī)療風險評估體系要應用到醫(yī)療行為和醫(yī)療管理的實踐中，對醫(yī)療服務過程中的風險因素進行識別和綜合評估，對可能發(fā)生的醫(yī)療風險進行監(jiān)測和預測，從而有效預警和防范、降低乃至規(guī)避醫(yī)療風險的發(fā)生。