饒曉兵，李春紅

(南昌大學第四附屬醫(yī)院，南昌 330021)

為了提升我院門診處方合格率，進一步提高處方質(zhì)量，我院引入PDCA管理理念，以促進臨床合理用藥。PDCA循環(huán)方法是管理學中的一個通用模型，即包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4個階段，以確保藥學服務的安全性和藥物治療的有效性，降低風險事件的發(fā)生率[1，2]。PDCA循環(huán)法是通過分析問題，尋求解決方案，循序漸進，螺旋上升，實現(xiàn)工作的持續(xù)改進[3，4]。我院將PDCA循環(huán)管理體系運用于處方管理工作中，有效提高了處方合格率，取得了較好的實施效果。

1　資料與方法

1.1資料 資料來源于我院的2016年6-10月我院共7200張?zhí)幏皆u價數(shù)據(jù)，由專職藥師根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 (試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015年版）》《新編藥物學》、藥品說明書等資料進行判定處方是否合格，統(tǒng)計并進行月評。

1.2方法 針對門診處方出現(xiàn)不合理問題，開展第一輪PDCA循環(huán)進行針對性干預。次月PDCA循環(huán)后進行分析，找出為未得到改善的地方，進行第二輪PDCA循環(huán)。再次進行評估實施成效，通過比較PDCA循環(huán)開展之前 (2016年6月)和兩輪PDCA循環(huán)之后(2016年8月和10月)的處方點評分析報告，以研究PDCA循環(huán)在提升門診處方合格率的作用。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件對2016年6月份、8月份、10月份門診不合格處方統(tǒng)計、分析，對計數(shù)變量進行卡方檢驗，分析組之間的差異性，其中P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1PDCA循環(huán)

2.1.1計劃階段 分析門診處方的現(xiàn)狀，找出不合格處方存在的主要問題，并分析其中主要原因。對2016年6月前（包括6月份）不合格處方進行統(tǒng)計分析，排名靠前類型主要有：⑴聯(lián)合用藥不適宜；⑵藥品用法用量不適宜；⑶未按規(guī)定開具抗菌藥物。這些不合格處方主要分布在普外科、急診科、皮膚科、骨科等。分析其中原因主要有：⑴部分醫(yī)師執(zhí)業(yè)態(tài)度不夠嚴謹；⑵行政干預督導不到位；⑶對醫(yī)師教育培訓不足。

2.1.2執(zhí)行階段 主要干預措施及實施情況：⑴持續(xù)開展有針對性的培訓，如處方集、新編藥物學、抗菌藥物臨床應用指導原則等專項學習，對屢次出現(xiàn)的問題開展專項討論等；⑵加強門診處方審核和處方點評工作。

2.1.3檢查階段 在落實完成計劃的改進措施后，跟蹤各項實施改進措施，剖析實施效果。

2.1.4處理階段 對門診處方中存在的問題進行總結(jié)和再評價，提出新的有針對性的改進方法并予實施，并投入下一個循環(huán)。第二階段的循環(huán)是在第一階段的循環(huán)的基礎(chǔ)上，對干預措施的進一步強化落實。

2.2PDCA循環(huán)在提升門診處方合格率的實施結(jié)果

2.2.1PDCA循環(huán)前后門診處方合格率比較 經(jīng)過兩輪PCDA循環(huán)后，門診處方合格率明顯提高，較PCDA循環(huán)前具有顯著差異（P<0.05）。PCDA第二循環(huán)后與第一階段循環(huán)比較，無統(tǒng)計學意義P>0.05，但處方質(zhì)量仍然有提高。

2.2.2PDCA循環(huán)前后門診不合格處方類型比較經(jīng)過兩輪PCDA循環(huán)，不合格處方類型較PCDA循環(huán)前均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但均較PCDA前各類型比例有所降低。

表1　PDCA循環(huán)前后門診處方合格率比較

2.2.3抗菌藥物應用不合理原因分析 不合格處方主要集中于抗菌藥物使用方面，分析其中原因有：⑴耳鼻喉科門診、皮膚科門診、急診科新入職員工抗菌藥物知識掌握不全面，在臨床診療工作中未嚴格遵照 《抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015年版）》開具抗菌藥物。⑵普外科門診、骨科門診出診的醫(yī)師為我院老專家，對抗菌藥物應用管理的法律法規(guī)知識更新不及時，特別是使用氟喹諾酮類藥物，未按規(guī)定開具抗菌藥物，此類問題在門診比較常見。⑶行政干預督導不到位。由于門診醫(yī)生無法參加抗菌藥物工作小組召開的抗菌藥物合理性評價聽證會，雖然點評結(jié)果通報至相關(guān)臨床科室及責任醫(yī)師，但對不合理使用抗菌藥物的科室和臨床醫(yī)師缺乏行政干預。

表2　PDCA循環(huán)前后門診不合格處方類型比較

3　討論

參照國家衛(wèi)計委 《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》，目標設(shè)定于將門診處方合格率提升至95%以上。通過兩次PDCA循環(huán)，我院門診處方合格率得到了提高，達到了國家衛(wèi)計委關(guān)于三甲醫(yī)院門診處方合格率要求。這表明PDCA循環(huán)對提升門診處方合格率有積極的作用。通過上述兩個PDCA循環(huán)，對處方合格率的提升發(fā)揮了積極作用，解決了部分不合格處方問題，但仍然具有進一步提高的空間。

PDCA循環(huán)管理方法，每個環(huán)節(jié)相互滲透又相互支持，層層推進、難以截然割斷。PDCA循環(huán)過程中實施人的應具備較強的綜合技術(shù)能力，尤其是臨床藥師。臨床藥師通過與處方醫(yī)師的直接溝通，組織培訓、專題討論等，需要建立了良好的協(xié)作關(guān)系。臨床藥師通過堅持做好處方審核，對不合格處方事前干預，及時攔截了不合格處方可能造成的潛在醫(yī)療風險，通過強化藥師的業(yè)務學習，逐漸培養(yǎng)和提高藥師主動幫助醫(yī)生提升處方合格率的工作能力。