江源，陳建國，萬星琦

(1、湖南省腫瘤醫(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科，長沙 410003；2、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院檢驗系，長沙 410013)

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種發(fā)生在鼻腔側(cè)壁和頂部的惡性腫瘤，據(jù)WHO統(tǒng)計我國鼻咽癌患者占全球80%，平均發(fā)病率為10-25/10萬，好發(fā)于我國廣東省、廣西省、湖南省、福建省等省份，且男性發(fā)病率明顯高于女性，目前五年生存率可達50%[1-5]。

鼻咽癌患者在放、化期間常因放射性口腔黏膜炎、營養(yǎng)狀況不良、免疫力下降、心理脆弱原因[6-12]易并發(fā)真菌感染。目前國內(nèi)的許多研究已相繼報道鼻咽癌患者放、化療后真菌感染以白色假絲酵母菌為主，且臨床已經(jīng)產(chǎn)生不同程度的耐藥[13-15]，已嚴重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。因此本研究收集了2015年1月至2017年3月湖南省腫瘤醫(yī)院共148個住院患者的住院病例，對其相關(guān)的臨床信息進行回顧性分析，探討鼻咽癌患者放、化療后繼發(fā)真菌感染的原因，并提出相應(yīng)的防治措施。

1　材料和方法

1.1病例來源 收集湖南省腫瘤醫(yī)院2015年1月至2017年3月行真菌培養(yǎng)或一般細菌培養(yǎng)的NPC患者共148例，其中培養(yǎng)出真菌的病例80例，未培養(yǎng)出真菌以及上呼吸道和下呼吸道致病細菌感染的病例68例；男110例，女38例；平均年齡（50.8±11.2）歲；病程平均（12.6±25.0）個月。 其中入院時伴發(fā)高血壓的患者19例，伴發(fā)糖尿病的患者7例，伴發(fā)鼻竇炎的患者60例，伴發(fā)有3種以上疾病的患者41例。

1.2方法 收集148例NPC患者中真菌培養(yǎng)或一般細菌培養(yǎng)檢測出真菌者作為感染組。并采取隨機抽樣的方法在2015年1月-2017年3月時間段內(nèi)，每月抽取4d，收集4d中未培養(yǎng)出真菌或者上呼吸道及下呼吸道致病細菌感染的所有病人，作為對照組。查閱病人的臨床資料，包括患者姓名、性別、年齡、病程、伴發(fā)疾病、診療操作、用藥、放化療方案、黏膜損傷（黏膜損傷程度參考WHO標準）、WBC、ALB等臨床信息。剔除臨床資料不全以及還未出院仍處于住院期間的病人。

1.3數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，計量資料的描述性統(tǒng)計均用（x±s）表示，采用χ2檢驗進行組間差異的比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用二元Logistic回歸分析進行單因素和多因素回歸分析，sig.<0.05表示此因素在方程中。

2　結(jié)果

2.1χ2檢驗真菌感染的因素 將研究對象按年齡<50歲和≥50歲，病程≤1年和>1年，住院時間<30d和≥30d，伴發(fā)疾病≤2種和>2種，性別，分期，是否有高血壓、糖尿病、鼻竇炎，放射性口腔黏膜損傷程度，是否使用抗生素，白細胞數(shù)量，白蛋白含量進行分組，分別計算各組的感染率，用卡方檢驗判斷兩組率之間有無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果如表1。

由表1可見，年齡、伴發(fā)疾病、鼻竇炎，黏膜損傷和白蛋白含量這五組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且年齡≥50歲，伴發(fā)疾病>2種，有鼻竇炎，黏膜損傷及白蛋白含量降低組的感染率明顯增高。而性別、住院時間、分期、是否并發(fā)有高血壓、糖尿病、是否使用抗生素、WBC是否正常各分組P>0.05，這些因素組間感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2二元Logistic回歸分析 Logistic回歸是根據(jù)單個或多個自變量來研究因變量的發(fā)生概率與自變量的取值間的相關(guān)性[16]。表2是各變量的編碼說明。

表1　NPC患者真菌感染的易感因素

2.2.1單因素 利用二元Logistic進行單因素回歸分析，可見年齡、伴發(fā)疾病的數(shù)量、是否伴發(fā)有鼻竇炎、是否黏膜損傷、使用抗生素種類、白蛋白是否降低均在回歸方程中，結(jié)果見表3。

表2　各可能影響因素編碼說明

表3　單因素Logistic回歸分析在方程中的變量

由上表可見，單因素二元Logistic回歸分析結(jié)果與卡方檢驗分析結(jié)果相比，除抗生素外均相同。

2.2.2多因素 對于臨床繼發(fā)真菌感染往往是多種因素共同作用的結(jié)果，要體現(xiàn)各個因素間的相互作用以及綜合效應(yīng)[17]，需進行多因素回歸分析。下表4即進行多因素回歸分析后在方程中的變量。變量篩選方法為向后選擇，統(tǒng)計量為Wald。

表4　多因素Logistic回歸分析在方程中的變量

由上表可見，方程中各自變量前的系數(shù)可以看出，白蛋白含量、黏膜損傷、鼻竇炎、年齡對于方程的影響依次降低。

3　討論

3.1易感因素分析 上述研究多因素分析可見白蛋白含量、黏膜損傷、鼻竇炎、年齡為鼻咽癌患者放、化療后繼發(fā)真菌感染的易感因素且影響程度依次降低。隨著年齡的增長，機體免疫力降低，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，炎癥、黏膜表面的防御能力下降，放射后黏膜損傷的修復(fù)能力低下[17-19]等原因易造成鼻咽癌患者對于放、化療的耐受性差。單因素分析顯示抗生素的使用種類與伴發(fā)疾病是繼發(fā)真菌感染的獨立易感因素，抗生素使用種類與伴發(fā)疾病越多，繼發(fā)真菌感染的概率越大。多種抗生素的聯(lián)合使用易引起菌群失調(diào)，成為真菌感染的有利條件。而卡方檢驗分析結(jié)果顯示抗生素使用對繼發(fā)真菌感染無差異，可能是本研究病例未長時間使用抗生素，且多種抗生素的聯(lián)合使用以及抗生素的使用天數(shù)都相對減少，因此，目前臨床抗生素的使用對于鼻咽癌患者繼發(fā)真菌感染的影響正逐步降低。另外有研究發(fā)現(xiàn)使用免疫抑制劑的治療是真菌感染的危險因素之一[12，20]。本研究的病例中，醋酸地塞米松、地塞米松磷酸鈉、倍他米松磷酸鈉等糖皮質(zhì)激素治療較為常用，因此無法判斷其是否對于真菌感染有影響作用。不排除激素使用劑量和使用時間長短對于繼發(fā)真菌感染的影響。

3.2防治措施 從本研究結(jié)果可見預(yù)防真菌感染，可從以下方面著手：⑴對于老年患者和伴發(fā)多種疾病的患者應(yīng)當重點關(guān)注、護理，必要時，可使用免疫增強劑，提高此類患者的免疫力。⑵加強營養(yǎng)，注重飲食，多食含高蛋白、高維生素且易消化的清淡的食物，口腔黏膜損傷嚴重的患者，可暫時停止放療，同時給于腸外腸內(nèi)的營養(yǎng)支持。⑶對于并發(fā)有鼻竇炎的患者，應(yīng)當積極治療鼻竇炎，緩解和減輕癥狀。⑷保持口腔口咽的衛(wèi)生條件。⑸避免抗生素的聯(lián)合使用。鼻咽癌患者在進行放、化療治療過程中，應(yīng)當嚴密監(jiān)視其口腔黏膜的變化，采用積極的措施防止真菌感染的發(fā)生，一旦懷疑有真菌感染，應(yīng)當及時送檢，積極對抗真菌感染，防止口腔黏膜的進一步損傷和破壞，減輕病人的痛苦。