艾丹，鐘麗珍

(江西省婦幼保健院，1、生殖健康科；2、門診，南昌 330006)

子宮肌瘤是育齡期女性中最為常見的盆腔良性腫瘤，多發(fā)生在30-50歲婦女中，且隨著患者年齡的增加，導(dǎo)致肌瘤發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示[2]：35歲婦女肌瘤發(fā)生率為40.0%-60.0%，而50歲婦女肌瘤發(fā)生率為70.0%-80.0%，嚴(yán)重影響我國(guó)女性健康及生活。臨床上，根據(jù)子宮肌瘤與子宮肌壁解剖關(guān)系分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤3種，而黏膜下肌瘤占據(jù)比例較高[3]。子宮肌瘤剔除術(shù)是子宮黏膜下肌瘤患者中常用的手術(shù)治療方法，手術(shù)雖然能切除肌瘤組織，保證患者順利完成治療，但是該手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[4]。研究表明[5，6]：將宮腔鏡手術(shù)用于子宮黏膜下肌瘤患者中有助于提高手術(shù)成功率，能降低炎癥因子水平，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。因此，本課題以2014年1月-2016年1月科室收治的子宮黏膜下肌瘤患者30例，探討宮腔鏡手術(shù)在子宮黏膜下肌瘤患者中的臨床效果及對(duì)炎癥因子的影響，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年1月-2016年1月科室收治的子宮黏膜下肌瘤患者30例，Ⅱ型黏膜下肌瘤患者30例，根據(jù)手術(shù)治療方案分為腹腔鏡組和宮腔鏡組。腹腔鏡組30例，年齡（22-75）歲，平均（48.50±5.50）歲，肌瘤直徑（4.50-10.70）cm，平均（6.80±2.10）cm，肌瘤數(shù)量（1-6）枚，平均（3.00±2.00）枚。子宮黏膜下肌瘤分型：0型12例，Ⅰ型10例，Ⅱ型8例。宮腔鏡組組30例，年齡（23-74）歲，平均（48.91±5.58）歲，肌瘤直徑（4.00-10.60）cm，平均（6.75±2.05）cm，肌瘤數(shù)量（1-5）枚，平均（3.00±1.00）枚。子宮黏膜下肌瘤分型：0型11例，Ⅰ型13例，Ⅱ型6例。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)手術(shù)方案具備知情權(quán)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合子宮黏膜下肌瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，最終均經(jīng)手術(shù)病理檢查得到確診；⑵符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；⑵符合手術(shù)治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及伴有明顯精神異常者；⑵合并惡性腫瘤史并且患者接受放療、化療治療；⑶合并宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤者。

1.3方法 腹腔鏡組：患者手術(shù)時(shí)取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌單后置入腹腔鏡，于肌瘤包膜內(nèi)注射垂體后葉素3個(gè)單位+100ml生理鹽水，或縮宮素20單位+100ml生理鹽水，以減少術(shù)中出血，單極電鉤切開漿肌層剔除肌瘤，1-0可吸收線連續(xù)縫合深肌層及漿肌層完全關(guān)閉瘤腔。用旋瘤器取肌瘤后，放出腹腔氣體，縫合腹部切口，術(shù)畢。

宮腔鏡組：采用宮腔鏡手術(shù)治療。⑴儀器與設(shè)備。采用德國(guó)WOLP狼牌宮腔鏡系統(tǒng)、膨?qū)m介質(zhì)、液體膨?qū)m機(jī)。治療時(shí)設(shè)置膨?qū)m壓力為70-105mmHg，流速設(shè)定為250ml/min；手術(shù)過程中根據(jù)每一位患者情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)：電切功率50W、電凝功率25W。⑵手術(shù)步驟。手術(shù)前完成相關(guān)檢查，了解患者身體基本狀況，在腹部超聲配合宮腔鏡下確定肌瘤的大小、數(shù)據(jù)、位置以及基層之間的關(guān)系。術(shù)前24h每8h肛門放置米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696）軟化宮頸；術(shù)前2d每次口服50mg米非司酮 （上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136），每天2次，連續(xù)服用4次；手術(shù)前采用連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，患者保持截石位，將宮頸擴(kuò)張為10-12mm，利用膨?qū)m液進(jìn)行持續(xù)灌注，利用宮腔電切鏡再次確認(rèn)記錄的位置、數(shù)目和大小，根據(jù)檢查結(jié)果制定相應(yīng)的手術(shù)治療方法。對(duì)于0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤者采用環(huán)形電極從里到外逐層切割，利用卵圓鉗將肌瘤碎片取出，直到切除干凈；對(duì)于Ⅱ型肌瘤手術(shù)過程中將突向?qū)m腔部位切除，連續(xù)變動(dòng)宮腔內(nèi)壓力；向子宮內(nèi)注射10-20U宮縮素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021982）加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，保證子宮肌瘤完全切除，利用卵圓鉗將肌瘤碎片取出，直到切除干凈。手術(shù)完成后再次對(duì)宮腔進(jìn)行檢查，觀察患者是否存在活動(dòng)性出血；術(shù)后給予常規(guī)抗炎、促宮縮等方法治療，將切除的肌瘤組織病理檢查。

1.4觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。觀察2組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用、術(shù)后下床、肛門排氣及住院時(shí)間。⑵炎癥因子水平。2組手術(shù)前、手術(shù)后7d次日早晨空腹取靜脈血3ml，完成血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定2組手術(shù)前后白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素（IL-6）水平；采用膠體金法測(cè)定2組C反應(yīng)蛋白（CRP）、促卵泡生成素（FSH）及黃體生成素（LH）水平，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器、操作說明書完成[8，9]。⑶并發(fā)癥。觀察2組術(shù)后切口感染、皮下氣腫、血壓升高、腹腔感染發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用、術(shù)后下床、肛門排氣及住院時(shí)間，均短（少）于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)前、術(shù)后7d炎癥因子水平比較 兩組手術(shù)前炎癥因子水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；宮腔鏡組與開腹手術(shù)組手術(shù)前、后FSH和LH水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后7d CRP、IL-2和IL-6水平，均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后7d并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3　討論

子宮黏膜下肌瘤屬于子宮肌瘤中較為常見的一種類型，其主要位于子宮腔內(nèi)，不利于患者子宮的正常收縮，引起患者出現(xiàn)持續(xù)性的陰道出血，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血的現(xiàn)象[10]。另外，子宮黏膜下肌瘤還會(huì)對(duì)患者受精卵的著床產(chǎn)生不利影響，有可能引發(fā)不孕的情況出現(xiàn)[11]。開腹手術(shù)是子宮黏膜下肌瘤患者中常用的手術(shù)治療方法，雖然能滿足手術(shù)基本治療需要，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[12]。

近年來，宮腔鏡手術(shù)在子宮黏膜下肌瘤患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用、術(shù)后下床、肛門排氣及住院時(shí)間，均短（少）于對(duì)照組（P<0.05）。提示：宮腔鏡手術(shù)的使用有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。宮腔鏡手術(shù)是子宮黏膜下肌瘤患者中常用的手術(shù)治療方法，該手術(shù)不僅具有直觀、判斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，還具有微創(chuàng)、內(nèi)環(huán)境受影響小一級(jí)出血量少等優(yōu)點(diǎn)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示：將宮腔鏡用于子宮黏膜肌瘤患者中能避免開腹手術(shù)引起的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快；同時(shí)，手術(shù)無切口，能降低術(shù)后剖宮產(chǎn)率，并且該手術(shù)能獲得較高的手術(shù)預(yù)后[13]。近年來，子宮黏膜下肌瘤患者通常會(huì)有保持子宮完整性的要求，最大可能的減少對(duì)患者生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞成為臨床發(fā)展的趨勢(shì)，因此微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用成為必然[14-16]。子宮黏膜肌瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素過程，多與子宮平滑肌細(xì)胞局部受體敏感性有關(guān)，由于雌激素受體長(zhǎng)期激活者，將會(huì)引起平滑肌細(xì)胞持續(xù)性增殖，能激素子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展[17-19]。臨床上，將宮腔鏡用于子宮黏膜肌瘤患者中能將病灶組織徹底切除，從而能改善機(jī)體炎癥因子水平，從根本上實(shí)現(xiàn)疾病治療的目的[20]。本研究中，宮腔鏡組與腹腔鏡組手術(shù)前、后FSH和LH水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后7d CRP、IL-2和IL-6水平，均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示：宮腔鏡能改善機(jī)體炎癥因子水平，利于患者恢復(fù)。同時(shí)，宮腔鏡手術(shù)具有一定的微創(chuàng)性，手術(shù)安全性較高，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21]。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，低于對(duì)照組（P<0.05）。但是，子宮黏膜肌瘤患者采用宮腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征，術(shù)前完善相關(guān)檢查，使得患者的手術(shù)更具科學(xué)性、合理性[22]。

表1　兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（x±s）

表2　兩組手術(shù)前、術(shù)后7d炎癥因子水平比較（x±s）

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

綜上所述，將宮腔鏡手術(shù)用于子宮黏膜下肌瘤患者中有助于提高臨床效果，降低炎癥因子水平，并且手術(shù)安全性較高，值得推廣應(yīng)用。