余韜，榮建芳，曾令鵬，陳幼祥，呂農(nóng)華，舒徐

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

胃間質(zhì)瘤（Gastric stromal tumor）是指原發(fā)于消化道，高表達(dá)KIT蛋白的間葉組織腫瘤，也是消化道最常見的間質(zhì)腫瘤[1]，其中70%消化道間質(zhì)瘤發(fā)生于胃內(nèi)[2]，根據(jù)免疫表型的相似性，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃間質(zhì)瘤來源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞[3]，同時(shí)被認(rèn)為是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤。根據(jù)國外長期隨訪依據(jù)，胃間質(zhì)瘤目前已被證實(shí)確實(shí)具有惡變潛能[4-6]，關(guān)于惡變潛能的高低程度，由于新興的輔助全身治療，準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層胃腸道間質(zhì)瘤已變得越來越重要。此前，有報(bào)道稱，胃間質(zhì)瘤的預(yù)后因素和腫瘤切緣、Ki67指數(shù)，腫瘤基因、腫瘤大小等相關(guān)[7-9]。2002年美國國立衛(wèi)生署（NIH）對(duì)于胃間質(zhì)瘤術(shù)后病理特點(diǎn)將其進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，推薦Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是腫瘤大小及核分裂相，分為極低危、低危、中危、高危四個(gè)等級(jí)。其危險(xiǎn)程度及預(yù)后的相關(guān)性已得到很多研究證實(shí)[4，10，11]，胃間質(zhì)瘤對(duì)常規(guī)放化療不敏感，因此切除病變是首選的治療方法[12]，包括外科開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、消化內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤切除，由于不常規(guī)推薦對(duì)于胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行術(shù)前病理活檢，因此無法術(shù)前確診及惡性程度評(píng)估。因此目前治療方式選擇主要依賴于CT、普通內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡下所判斷腫瘤的大小、腫瘤浸潤深度、生長方式[13]。本研究就回顧性對(duì)比分析不同危險(xiǎn)程度胃間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及影像學(xué)特點(diǎn)，擬尋求胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)程度相關(guān)因素，為術(shù)前早期診斷及預(yù)判瘤體危險(xiǎn)程度及治療方式選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)等方面提供幫助。

1　材料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月-2016年1月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的48例胃間質(zhì)瘤患者，并在我院經(jīng)內(nèi)外手術(shù)治療，術(shù)后病理及免疫組化確診為胃間質(zhì)瘤患者的相關(guān)臨床資料。將上述患者先根據(jù)Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為四組，再將極低危、低危組這兩組定為低危險(xiǎn)度組，其余兩組定為高危險(xiǎn)度組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴術(shù)后病理及免疫組化確診胃間質(zhì)瘤；⑵入院需完善超聲內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查；⑶發(fā)生部位在胃內(nèi)。排除合并其他惡性腫瘤并接受過放化療或術(shù)前有服用過伊馬替尼等藥物病例。

Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)（Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)中計(jì)量資料兩樣本比較，先行方差齊性(F檢驗(yàn))檢驗(yàn)，方差齊性采用t檢驗(yàn)；若方差不齊則行t’檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料比較，行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01則認(rèn)為有顯著差異。先進(jìn)行單因素分析，對(duì)于P＜0.2的因素納入多因素逐步Logistic回歸分析，賦值見表4。

2　結(jié)果

2.1對(duì)象一般臨床特點(diǎn)情況 共計(jì)48例研究對(duì)象，其中低危險(xiǎn)度組（極低危、低危）、高危險(xiǎn)度組（中危、高危組）分別30、18例，各組發(fā)病年齡上沒有差異（P=0.737），男女比例 22：26；農(nóng)村人口可能發(fā)病率更高；根據(jù)患者主訴及現(xiàn)病史特點(diǎn)判斷，癥狀上四組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體臨床相關(guān)特點(diǎn)見表2。

表2　一般臨床特點(diǎn)情況

2.2內(nèi)鏡及影像學(xué)特點(diǎn) 本次入選患者中均行超聲內(nèi)鏡及增強(qiáng)CT檢查，其中胃間質(zhì)瘤大部分分布在胃底（27），其次位于胃體（16）、胃竇（4），極少在賁門（1），腫瘤發(fā)生部位與危險(xiǎn)等級(jí)不相關(guān)（P=0.2）內(nèi)鏡下邊界越不規(guī)則惡性程度越大 （P=0.017）；危險(xiǎn)程度與超聲內(nèi)鏡下回聲強(qiáng)弱、生長方式、CT強(qiáng)化程度均無相關(guān)性（P=0.349）詳見表3。

2.3Logistic回歸分析結(jié)果 以胃間質(zhì)瘤低危險(xiǎn)度組（極低危、低危）、高危險(xiǎn)度組（中危、高危組）作為因變量Y，超聲內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT下特征為因變量X，先進(jìn)性單因素分析，對(duì)于P＜0.2的因素納入多因素逐步Logistic回歸分析，賦值見表4，輸出結(jié)果見表5，結(jié)果顯示只有瘤體大?。∣R=12.082 95%CI（2.141 68.169）P=0.005）才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3　內(nèi)鏡及影像學(xué)特點(diǎn)

表4　胃間質(zhì)瘤各因素賦值說明

3　討論

胃間質(zhì)瘤（Gastric stromal tumor）是指原發(fā)于胃腸道，最常見的間質(zhì)腫瘤?？梢园l(fā)生在消化道的任何部位其中胃內(nèi)最多見，約占70%。本次研究發(fā)現(xiàn)各組發(fā)病年齡、性別上沒有差異，因此單從年齡、性別角度上不足以評(píng)估危險(xiǎn)程度、預(yù)后[14]；農(nóng)村人口可能胃間質(zhì)瘤發(fā)病率更高，但缺少國內(nèi)大樣本多中心數(shù)據(jù)研究，目前不足以證實(shí)；臨床癥狀上大部分人會(huì)有腹痛、腹脹、反酸、噯氣等表現(xiàn)（P＞0.05），可能與他們本身合并消化道慢性疾病相關(guān)而并非胃間質(zhì)瘤引起的癥狀。中、高危組中內(nèi)鏡下有瘤體出血人數(shù)也顯著高于低危組（P=0.014），這與Jeon SW，Park YD的研究結(jié)果相一致[15]。

表5　多變量逐步Logistic回歸分析結(jié)果

胃間質(zhì)瘤大部分分布在胃底（61%），其次位于胃體（33%）、極少在賁門（1%），腫瘤發(fā)生部位與危險(xiǎn)等級(jí)不相關(guān)（P=0.714）。超聲內(nèi)鏡作為預(yù)測胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)程度較好的工具[16]，能夠反映正常胃壁組織的四層結(jié)構(gòu)，本文借助超聲內(nèi)鏡探究胃間質(zhì)瘤的浸潤程度、邊界規(guī)則程度、生長方式、回聲強(qiáng)弱與危險(xiǎn)等級(jí)之間關(guān)系。發(fā)現(xiàn)大部分胃間質(zhì)瘤起源于肌層[15，17，18]，內(nèi)鏡下邊界越不規(guī)則惡性程度越 大（P=0.015）；超聲內(nèi)鏡回聲強(qiáng)弱卻與危險(xiǎn)程度無相關(guān)性（P=0.129）。胃間質(zhì)瘤以腔內(nèi)生長為主，研究發(fā)現(xiàn)隨著危險(xiǎn)等級(jí)提升，腔外、混合型生長方式占比增高，混合型生長方式比腔內(nèi)生長的胃間質(zhì)瘤惡性程度高[19]；Agaimy A等也強(qiáng)調(diào)了生長方式與不良預(yù)后相關(guān)，研究指出外生長方式胃間質(zhì)瘤易于復(fù)發(fā)及腹腔轉(zhuǎn)移，原因可能是腫瘤破裂或由于微觀漿膜外滲透的后果[20]。Jeon SW對(duì)于極低危到高危組病人的超聲內(nèi)鏡下特點(diǎn)進(jìn)行綜合對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下形態(tài)不規(guī)則往往危險(xiǎn)程度較高[15]，與本次研究基本一致（表3）。但對(duì)于超聲胃鏡下表現(xiàn)進(jìn)行多因素回歸分析，只有瘤體大小對(duì)于胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)程度預(yù)測有顯著意義（OR=12.082 95%CI（2.141 68.169）P=0.005）見表 5。若只分為低危險(xiǎn)度組（極低危、低危組）與高危險(xiǎn)度組（中危、高危組）兩組，對(duì)于瘤體超聲內(nèi)鏡下直徑大小構(gòu)建ROC曲線（圖-1），得出最佳界值為2.9cm（靈敏度0.89特異度0.70 AUC面積0.854 95%CI（0.722 0.985）），超聲下瘤體大小若以2.9cm為臨界值時(shí)，對(duì)于危險(xiǎn)程度預(yù)測效果最佳。臨床上不僅利用超聲內(nèi)鏡，還會(huì)借助CT用于胃間質(zhì)瘤的診斷，目前已有很多研究證實(shí)CT對(duì)于胃間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)程度評(píng)估也具有較高的診斷價(jià)值，國內(nèi)Zhou C，Duan X進(jìn)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CT下生長方式、腫瘤大小、強(qiáng)化方式、程度都是危險(xiǎn)程度的較好預(yù)測指標(biāo)[19，21]。本次研究經(jīng)單因素分析證實(shí)瘤體大小有較高預(yù)測意義，對(duì)瘤體在增強(qiáng)CT下直徑大小構(gòu)建ROC曲線（圖-2），得出最佳界值為2.95cm（靈敏度0.94特異度0.70 AUC面積0.913 95%CI（0.815 1.00）），對(duì)上述兩組ROC曲線分析可以認(rèn)為腹部增強(qiáng)CT或超聲胃鏡檢瘤體大小在3cm以上時(shí)胃間質(zhì)瘤高危可能性更高。

本組病例中采用單變量分析發(fā)現(xiàn)瘤體大小、邊界均對(duì)GIST的惡性風(fēng)險(xiǎn)有較高的預(yù)測意義，但經(jīng)過多因素logistic回歸分析得出只有瘤體大小才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上，胃間質(zhì)瘤瘤體3cm以上、邊界不規(guī)則、內(nèi)鏡下有瘤體破裂出血這些均是預(yù)測高危胃間質(zhì)瘤的因素，應(yīng)該盡早干預(yù)治療。