蘇瓊，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院生殖中心，南昌 330006)

隨著輔助生殖技術(shù) （assisted reproductive technology，ART）技術(shù)的飛速發(fā)展，優(yōu)質(zhì)胚胎率、冷凍胚胎率越來越高，胚胎冷凍及凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET） 是 ART 技術(shù)中最常規(guī)的治療方法[1]。胚胎冷凍可以預(yù)防卵巢過度刺激綜合征 （Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生，減少促排卵次數(shù)，降低患者費(fèi)用，提高累積妊娠率。目前凍融胚胎移植主要采用自然周期、促排卵周期、降調(diào)節(jié)激素替代周期或激素替代周期方案來進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。本研究回顧性分析凍融胚胎移植降調(diào)節(jié)激素替代周期和激素替代周期2種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方法的臨床結(jié)局，以探討降調(diào)節(jié)激素替代周期的優(yōu)缺點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2016年12月在我院生殖中心行凍融胚胎移植的患者作為研究對象，均為移植2枚胚胎的患者，共1034個(gè)周期，按照不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法分為研究組和對照組，研究組為降調(diào)節(jié)激素替代組，共343個(gè)周期，對照組為激素替代組，共691個(gè)周期。

1.2方法

1.2.1胚胎冷凍及復(fù)蘇 患者新鮮周期采用不同的促排卵方案，取卵，D1觀察受精情況，D3觀察胚胎生長情況，移植或冷凍最優(yōu)質(zhì)胚胎，達(dá)到卵裂期冷凍標(biāo)準(zhǔn)的胚胎均采用玻璃化冷凍保存，D5/6進(jìn)行囊胚形成情況觀察和評分，有達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的囊胚進(jìn)行玻璃化冷凍保存。卵裂期胚胎冷凍標(biāo)準(zhǔn)：受精72h胚胎Ⅰ-Ⅲ級，且細(xì)胞數(shù)為7-9細(xì)胞，囊胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)為評分3BB及以上的囊胚。解凍采用玻璃化解凍，解凍復(fù)蘇后行胚胎移植。

1.2.2內(nèi)膜準(zhǔn)備 研究組：降調(diào)節(jié)激素替代組，多用于子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)種植失敗、內(nèi)膜薄患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備，患者于月經(jīng)第2d B超檢查子宮附件無異常，尿HCG陰性后，予GnRH-a（貝依，上海麗珠）3.75mg皮下注射，28天后激素替代，口服補(bǔ)佳樂6-8mg，8d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長情況，適時(shí)調(diào)整用藥劑量，用藥第14-16d B超監(jiān)測內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時(shí)加用黃體酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黃體酮注射4d后行胚胎移植，囊胚于黃體酮注射6d后行囊胚移植，移植后繼續(xù)按原劑量激素替代和黃體支持。對照組：激素替代組，多用于月經(jīng)周期不規(guī)則、無排卵、不方便監(jiān)測排卵患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備，患者于月經(jīng)第2d B超檢查子宮附件無異常，尿HCG陰性后，口服補(bǔ)佳樂6-8mg，8d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長情況，適時(shí)調(diào)整用藥劑量，用藥第14-16d B超監(jiān)測內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時(shí)加用黃體酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黃體酮注射4d后行卵裂期胚胎移植，囊胚于黃體酮注射6d后行囊胚移植，移植后繼續(xù)按原劑量激素替代和黃體支持。

1.2.3妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 在胚胎移植后第14d，查血β－h(huán)CG判斷是否妊娠。如β－h(huán)CG陽性，則繼續(xù)黃體支持，激素替代維持原劑量。移植1個(gè)月行B超檢查，見孕囊及原始心管搏動(dòng)即診斷為臨床妊娠，繼續(xù)黃體支持4周，激素替代藥物逐步減量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況和臨床結(jié)局的比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況及臨床結(jié)局的比較

2.2凍融卵裂期胚胎和凍融囊胚移植臨床結(jié)局的比較 見表2。

2.3移植日不同內(nèi)膜厚度患者臨床結(jié)局的比較見表3。

表2　凍融胚胎移植兩組患者的臨床結(jié)局

表3　移植日不同內(nèi)膜厚度患者的臨床結(jié)局

3　討論

凍融胚胎移植成功妊娠的關(guān)鍵一是實(shí)驗(yàn)室的冷凍及解凍操作技術(shù)，二是子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性，所以內(nèi)膜的準(zhǔn)備尤為重要。我院生殖中心近3年開始子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)種植失敗、內(nèi)膜薄患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備多使用降調(diào)節(jié)后激素替代周期。本研究中研究組解凍次數(shù)顯著高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與研究組多用于反復(fù)種植失敗患者有關(guān)。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，圍種植期間的胚胎發(fā)育與GnRH-a的增加呈正相關(guān)性，圍種植期的胚胎表面存在GnRH-a受體，這提示GnRH-a的長時(shí)間作用對子宮內(nèi)膜容受性和胚胎發(fā)育都有獲益[2]。胞飲突是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的質(zhì)膜頂端部分的突起，作為準(zhǔn)備著床和細(xì)胞活動(dòng)活躍的標(biāo)記。胞飲突的出現(xiàn)是子宮內(nèi)膜容受性建立和著床窗開放的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志[3]。胞飲突越豐富的患者妊娠率越高[4]，GnRH-a處理可增加子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)量，促進(jìn)胞飲突發(fā)育。使用GnRH-a會(huì)引起長時(shí)間的閉經(jīng)，可增加子宮內(nèi)膜的胞飲體量，GnRH-a會(huì)通過調(diào)控子宮內(nèi)膜相關(guān)酶和細(xì)胞因子，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用，提高內(nèi)膜容受性[5]。GnRH-a也可明顯抑制子宮內(nèi)膜HSP70的表達(dá)水平，進(jìn)而提升子宮內(nèi)膜的容受性。此外，GnRH-a還可改善患有子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤的內(nèi)膜損傷程度[6]?？傊珿nRH-a可通過調(diào)節(jié)內(nèi)膜胞飲突的形成、內(nèi)膜整合素的表達(dá)水平、hoxa-10和lpar-3基因的表達(dá)水平以及雌激素水平等途徑，改善子宮內(nèi)膜的容受性。本研究中研究組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于對照組，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組的種植率顯著高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以上的研究結(jié)果與本研究得到的結(jié)果是一致的，充分證明了使用GnRH-a可以改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率。

許多研究表明囊胚移植優(yōu)于卵裂期胚胎移植[7]，能夠篩選出發(fā)育潛能更好的胚胎，縮短胚胎移植與著床之間的間隔，且移植時(shí)子宮收縮減少可減少胚胎排出體外的機(jī)會(huì)，顯著提高種植率[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，自然生理狀態(tài)下，早期胚胎在輸卵管中發(fā)育，直到接近囊胚期才進(jìn)入子宮腔[9]，胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜種植窗同步，囊胚縮短了胚胎移植入子宮腔后進(jìn)一步發(fā)育與著床之間的間隔[10]，且子宮收縮逐漸減少，可減少胚胎排出體外或重新進(jìn)入輸卵管著床的機(jī)會(huì)[11]。因此囊胚移植更符合自然生理現(xiàn)象，可提高IVF-ET的臨床妊娠率和胚胎移植率，并可有效防止異位妊娠的發(fā)生。在本研究中，凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植的兩組患者研究組和對照組之間的臨床結(jié)局均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而凍融囊胚移植患者的臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率均顯著高于凍融卵裂期胚胎移植患者，且在凍融囊胚移植患者中宮外孕率為零。與許多文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。但是囊胚移植胚胎種植率高，為了預(yù)防多胎妊娠，盡量選擇單囊胚移植，在冷凍胚胎時(shí)應(yīng)行單枚囊胚冷凍。