夏明華，謝水華，張文慶，宋淑華，金愛明，吳軍，何建華，陳衛(wèi)東

(1、江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，南昌 330003；2、江西省余江縣人民醫(yī)院骨科，余江 335200)

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位由于損傷關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位，保守治療不能獲得滿意療效，為此均需切開復(fù)位內(nèi)固定并修補(bǔ)或重建喙鎖韌帶。治療目的在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)性關(guān)節(jié)炎和疼痛[1]。雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)相比既往切開復(fù)位鎖骨鉤板內(nèi)固定技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位最大的改進(jìn)是彈性固定取代剛性固定，順應(yīng)了肩鎖關(guān)節(jié)非剛性、微動(dòng)生理狀態(tài)。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)存在環(huán)形袢長(zhǎng)度無法隨意調(diào)節(jié)難以保證重建后絆長(zhǎng)度與喙鎖韌帶長(zhǎng)度一致，以及重建韌帶力量不均衡等不足，針對(duì)這些不足之處我們進(jìn)行了改進(jìn)，以兩組四股Orthcord線代替Endobutton環(huán)形袢，發(fā)展成為三重?zé)o袢Endobutton鋼板聯(lián)合4根Orthcord線技術(shù)，具有Endobutton鋼板插入簡(jiǎn)便，能夠依據(jù)喙鎖間隙長(zhǎng)度進(jìn)行等長(zhǎng)固定，重建斜方韌帶和錐狀韌帶力量均勻可靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入46例，根據(jù)治療方式不同分為兩組：24例患者采用三重?zé)o袢Endobutton鋼板聯(lián)合Orthcord線技術(shù)治療 （三重Endobutton組），22例患者采用雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)治療（雙重Endobutton組）。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者入院攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位應(yīng)力位X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。臨床表現(xiàn)：患肩腫痛，外展活動(dòng)受限，肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛，琴鍵征陽性。男31例，女 13 例；年齡 20-62 歲，平均（36.46±13.36）歲；左側(cè)19例，右側(cè)27例；受傷至手術(shù)時(shí)間2-6d，平均（3.42±1.21）d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴單純 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；⑵獲得完整隨訪；⑶無手術(shù)禁忌癥。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；⑵合并同側(cè)上肢其余骨關(guān)節(jié)損傷 （如鎖骨骨折，肩關(guān)節(jié)脫位，肩袖損傷等）；⑶合并同側(cè)上肢血管神經(jīng)損傷；⑷既往傷側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙影響術(shù)后功能評(píng)定。

1.2方法

1.2.1三重Endobutton組麻醉選擇頸叢加臂叢，患者取仰臥位，沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4做一弧形切口，依次切開，顯露肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，將三角肌向下方牽開，顯露喙突，用φ2.5mm鉆頭在距鎖骨遠(yuǎn)端2cm及4cm處自上向下鉆骨道，于喙突中部自上向下鉆一骨隧道，在一塊無袢Endobutton鋼板上兩外側(cè)孔穿入4根Orthcord線(合成外科縫合線，2根1組，紫色2根，藍(lán)色2根)，后放置在喙突下方，兩根線（2根4股）一組，經(jīng)鋼絲牽引后從下向上穿過喙突骨道---鎖骨外側(cè)骨道及喙突骨道---鎖骨內(nèi)側(cè)骨道，并且分別穿過放置在鎖骨上方內(nèi)外側(cè)骨道的兩塊Endobutton鋼板兩側(cè)對(duì)稱孔，將鎖骨遠(yuǎn)端下壓與肩峰段平齊復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，將兩組線分別兩兩打結(jié)固定，縫合肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，沖洗切口后縫合。

1.2.2雙重Endobutton組 麻醉選擇頸叢加臂叢，患者取仰臥位，沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4做一弧形切口，依次切開，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，分開三角肌，顯露喙突，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血塊、軟組織、破碎的關(guān)節(jié)盤及骨碎塊，鎖骨近端下壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3cm鎖骨上表面中間朝喙突基底中央方向垂直鉆入1枚直徑為2.5mm的導(dǎo)針，用直徑為4.5mm鉆頭鉆孔達(dá)喙突下方，測(cè)量鎖骨上隧道口與喙突下隧道口的距離長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的帶袢鋼板。取3根Ethibond5號(hào)不可吸收縫線，1根穿過Endobutton袢環(huán)內(nèi)，另2根分別穿過Endobutton鋼板的第1、4孔，用帶尾孔導(dǎo)針引1根雙股導(dǎo)線引至喙突下，并將鋼板上所有的線經(jīng)導(dǎo)線引導(dǎo)后穿出于鎖骨表面，其中1對(duì)縫線頭從喙突和鎖骨之間的間隔拉出，提拉穿過袢環(huán)的Ethibond5號(hào)縫線將袢穩(wěn)固地拉出鎖骨隧道孔，在Endobutton袢環(huán)下放入第2個(gè)Endobutton鋼板，將2根Ethibond5號(hào)不可吸收縫線分別穿過第2個(gè)Endobutton鋼板上的第2、3孔和第1、4孔，旋轉(zhuǎn)鋼板將袢拉緊，使鋼板軸向與鎖骨軸向一致，將2根縫線各自打結(jié)，固定環(huán)形袢。再于鎖骨上第一孔遠(yuǎn)端約1cm處用直徑2.5mm鉆頭自前上向后下鉆孔，將1對(duì)從喙突和鎖骨之間間隔拉出的縫線穿過此孔，拉緊打結(jié)，相當(dāng)于重建斜方韌帶，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

1.2.3圍手術(shù)期處理及療效評(píng)定 術(shù)前30min靜脈點(diǎn)滴抗生素1次，術(shù)后24h內(nèi)再行1次抗生素靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后復(fù)查X線片，前臂吊帶懸吊固定上臂3周，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉：術(shù)后1周內(nèi)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，第2周增加肩關(guān)節(jié)非負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉，第3周增加肩關(guān)節(jié)功能鍛煉活動(dòng)范圍，第4周進(jìn)行抗阻力功能鍛煉，并逐漸過渡到正?；顒?dòng)?；颊咝g(shù)后第1，3，6個(gè)月門診復(fù)查，以后每隔半年隨訪1次。放射學(xué)評(píng)估方面拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片，評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位結(jié)果和關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況以及Endobutton鋼板有無松動(dòng)移位情況。以肩鎖關(guān)節(jié)脫位評(píng)分系統(tǒng)（Acromioclavicular Separation Scoring System）[2]評(píng)定療效：優(yōu)：與對(duì)側(cè)相比，最大活動(dòng)受限度數(shù)不超過10°，無癥狀（除非天氣變化導(dǎo)致不適），可從事各種運(yùn)動(dòng)（無感覺異常），放射學(xué)表現(xiàn)：無脫位或半脫位；良：與對(duì)側(cè)相比，活動(dòng)受限度數(shù)介于10°-20°，負(fù)荷時(shí)有輕微癥狀，可從事各種運(yùn)動(dòng)（外側(cè)瘢痕導(dǎo)致輕微感覺異常），放射學(xué)表現(xiàn)：無脫位，半脫位不超過鎖骨的直徑的一半；差：與對(duì)側(cè)相比，活動(dòng)受限度數(shù)大于20°，正常運(yùn)動(dòng)時(shí)、甚至休息時(shí)有癥狀，運(yùn)動(dòng)明顯受限(外側(cè)瘢痕導(dǎo)致感覺異常)，放射學(xué)表現(xiàn)：脫位。Constant評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（校正），兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)。顯著水平P值均取0.05。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后獲12-24個(gè)月（平均15.2個(gè)月）隨訪。三重Endobutton組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于雙重Endobutton組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均無切口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月兩組患者在Constant評(píng)分中疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及總分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），在肌力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12個(gè)月根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效：三重Endobutton組：優(yōu)19例，良5例，差 0例，優(yōu)良率為100.00%；雙重 Endobutton組：優(yōu)11例，良 7例，差4例，優(yōu)良率為81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；放射學(xué)方面：三重 Endobutton組：術(shù)后第1d復(fù)查X線片24例脫位肩鎖關(guān)節(jié)均復(fù)位，此后隨訪復(fù)查顯示復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)無失效情況發(fā)生。雙重Endobutton組：術(shù)后第1d復(fù)查X線片22例脫位肩鎖關(guān)節(jié)均復(fù)位。術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)有2例患者肩鎖關(guān)節(jié)再次完全脫位，2患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，隨訪顯示其中2例半脫位患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)展為完全脫位。見表1。典型病例見圖1、圖2。

圖1　患者，女，45歲，左側(cè)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行三重?zé)o袢Endobutton鋼板聯(lián)合Orthcord線手術(shù)治療。a：術(shù)前X線片；b：術(shù)后X線片

圖2　患者，男性，43歲，左側(cè)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)治療治療。a：術(shù)前X線片；b：術(shù)后X線片

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖韌帶主要維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定，切斷肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊只發(fā)生鎖骨外端水平方向前后的移位，喙鎖韌帶主要是維持鎖骨外端垂直方向的穩(wěn)定，切斷喙鎖韌帶后，鎖骨外端發(fā)生明顯的向上移位[3]，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷即是肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂，一般用手法復(fù)位及外固定治療不能獲得滿意療效，為此均采用切開復(fù)位內(nèi)固定并修補(bǔ)或重建喙鎖韌帶。

表1　兩組患者術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分及肩鎖關(guān)節(jié)脫位評(píng)分系統(tǒng)比較（x±s）

雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物解剖，從生物力學(xué)上重建了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不僅可使肩鎖關(guān)節(jié)獲得早期的牢固固定，術(shù)后早期即可行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鋼板的袢存在一定的彈性，還可保持修復(fù)后合適的張力和彈性，符合正常肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特點(diǎn)，更接近肩鎖關(guān)節(jié)的生理狀態(tài)[4]，符合現(xiàn)代骨科治療理念，近期獲得了滿意療效。與傳統(tǒng)的鎖骨鉤板固定方式比較不會(huì)發(fā)生肩峰磨損、肩峰撞擊綜合征[5]。從而受到臨床的普遍關(guān)注。

本次22例雙重Endobutton組中術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)2例患者肩鎖關(guān)節(jié)再次完全脫位，2例患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，在術(shù)后3月內(nèi)發(fā)展為完全脫位，4例全脫位患者行切開取出Endobutton鋼板，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫位原因2例為環(huán)形袢過長(zhǎng)，2例為喙突處Endobutton鋼板滑動(dòng)所致。我們考慮產(chǎn)生的原因有：一、帶袢Endobutton鋼板最初由Smith&Nephew設(shè)計(jì)生產(chǎn)，用于交叉韌帶重建術(shù)中固定肌腱和韌帶，而不是專為肩鎖關(guān)節(jié)而設(shè)計(jì)，環(huán)形袢長(zhǎng)度5mm為一個(gè)規(guī)格，如10mm，15mm等，而喙鎖韌帶長(zhǎng)度只有1.2cm左右[4]，實(shí)際上無法保證重建后絆的長(zhǎng)與喙鎖韌帶等長(zhǎng)。過短會(huì)增加鎖骨上方Endobutton鋼板的插入與固定難度，導(dǎo)致操作困難，因此術(shù)中會(huì)傾向選擇長(zhǎng)一點(diǎn)的環(huán)形袢，但預(yù)留過長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后維持復(fù)位張力不夠，無法維持韌帶正常生物力學(xué)功能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位逐步丟失，形成肩鎖關(guān)節(jié)半脫位[6]。當(dāng)環(huán)形袢長(zhǎng)度超過理論值3mm（12mm×25%）即可導(dǎo)致術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)仍為Rock-woodⅢ型脫位[7]。二、由于需要使用直徑為4.5mm Endobutton鉆頭鉆孔[8]才能將Endobutton鋼板從上向下穿過鎖骨和喙突，喙突的骨隧道直徑大于Endobutton鋼板直徑導(dǎo)致喙突處Endobutton鋼板容易產(chǎn)生滑動(dòng)[9]。三、雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)僅用1根 （2股）5號(hào)愛惜邦縫線重建斜方韌帶[10]，與重建方形韌帶的環(huán)形袢相比兩側(cè)拉力不均衡也增加了喙突處Endobutton鋼板的滑動(dòng)，導(dǎo)致固定失效。

因此在臨床實(shí)踐中我們針對(duì)雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)的不足之處進(jìn)行了改進(jìn)，發(fā)展為三重?zé)o袢Endobutton鋼板聯(lián)合4根Orthcord線技術(shù)。以兩組四股Orthcord線代替Endobutton環(huán)形袢，因?yàn)镺rthcord線無規(guī)格限制，不同于長(zhǎng)度規(guī)格固定的環(huán)形袢，術(shù)中能根據(jù)喙鎖間隙靈活調(diào)整長(zhǎng)度。鎖骨上方的Endobutton無需像使用帶袢線鋼板時(shí)從袢下插入，操作簡(jiǎn)便。術(shù)中能夠跟據(jù)喙鎖間隙長(zhǎng)度進(jìn)行等長(zhǎng)固定，既避免了間隙過松術(shù)后復(fù)位張力維持不足，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位丟失，又避免了間隙過緊增加操作難度的弊端。Orthcord線抗拉強(qiáng)度大，達(dá)到55磅，打結(jié)強(qiáng)度大，達(dá)30磅[11]。喙鎖韌帶強(qiáng)度為 500N，低于 Endobutton環(huán)形袢強(qiáng)度 800N[12]，而四股Orthcord線抗拉達(dá)到220磅，約977.778N（1N=0.225磅）比環(huán)形袢強(qiáng)度還要大。三重固定紐扣鋼板系統(tǒng)重建喙鎖韌帶具有足夠強(qiáng)度維持肩鎖關(guān)節(jié)的對(duì)位及鎖骨－喙突的間距[13]。采用2.5mm鉆頭在鎖骨及喙突上鉆骨道，細(xì)小骨道避免了Orthcord線在骨道內(nèi)發(fā)生移動(dòng)，喙突處Endobutton鋼板固定更穩(wěn)定不會(huì)產(chǎn)生滑動(dòng)。兩組四股Orthcord線依照喙鎖韌帶的解剖位置同時(shí)重建斜方韌帶與錐狀韌帶，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)[14]，兩側(cè)均衡的力量保證喙突處Endobutton鋼板不會(huì)產(chǎn)生偏移。

本次24例三重Endobutton組術(shù)后隨訪沒有肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定后再次脫位及Endobutton鋼板發(fā)生移位情況。疼痛、日常活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant評(píng)分總分及療效均優(yōu)于雙重Endobutton組，分析原因與三重?zé)o袢Endobutton鋼板聯(lián)合Orthcord線技術(shù)以下優(yōu)勢(shì)有關(guān)：細(xì)小骨道避免了Orthcord線帶動(dòng)Endobutton鋼板產(chǎn)生滑動(dòng)，鎖骨上方Endobutton鋼板放置簡(jiǎn)單的同時(shí)保護(hù)縫線避免因摩擦骨道而斷裂，兩組四股Orthcord線能夠依據(jù)喙鎖間隙長(zhǎng)度進(jìn)行等長(zhǎng)固定，既避免了間隙過松術(shù)后復(fù)位張力維持不足，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位丟失，又避免了過短會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)過緊，患者會(huì)感覺肩部疼痛或重壓感[15]，有利于喙鎖韌帶、肩鎖韌帶兩斷端在無張力情況下通過瘢痕連接自行修復(fù)。并且在強(qiáng)度上完全能夠勝任喙鎖韌帶重建的需求，兩側(cè)均衡的力量重建斜方韌帶和錐狀韌帶避免Endobutton鋼板產(chǎn)生偏移，同時(shí)三重固定紐扣鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)比雙重Endobutton鋼板重建更具有力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)[13]。從目前已完成病例的臨床觀察結(jié)果來看是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想方法。但由于隨訪時(shí)間短，樣本量不多，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察和更多病例的積累。