萬忠琴，段洋洋，龍發(fā)青，代鳴明，蘇慶杰（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南?？冢?70311）

隨著社會的發(fā)展，人們生活方式的改變，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增加，且明顯趨于年輕化[1－2]。高血壓腦出血后病死率高達40%～60%，通過手術治療可使病死率降至28%～30%[3]，因此開顱手術是目前治療高血壓腦出血最有效和常用的方法。但因開顱術會無法避免地影響患者和/或破壞大腦神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙或機體功能障礙，影響了患者的獨立生活能力，導致術后部分患者出現(xiàn)不同程度的抑郁情緒，進而影響疾病后期治療及患者生活質量[4－5]。中青年是社會和家庭的中堅力量，一旦發(fā)生高血壓性腦出血，并以此喪失獨立生活能力，將給家庭和社會帶來沉重的負擔。幫助和改善中青年高血壓性腦出血患者出院后獨立生活能力，對提高患者及其家人的生活質量具有積極意義。目前，對出院后患者實施的延續(xù)性護理，主要是采用電話隨訪、集中授課等方式，存在時間、地點的制約，影響了健康教育的效果?；谑謾C平臺的移動教育，真正實現(xiàn)了時間和地域上的突破，并且不斷拓展著健康教育的深度和廣度[6]。 袁惠萍等[7]采用手機移動教育對 PICC 帶管出院患者實施干預，提高了患者導管相關性血栓預防知識水平，改善其導管相關性血栓預防信念，促進其導管相關性血栓預防行為，為治療順利進行提供保障。當前，采用手機移動教育對高血壓腦出血術后出院患者實施延續(xù)護理的相關研究較少。為探討手機移動教育對高血壓腦出血術后出院患者的應用效果，本研究采用手機移動教育方式對該類患者實施干預，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年12月在本院住院行開顱手術治療的高血壓腦出血患者60例。納入標準：①符合高血壓腦出血的診斷標準[8]，并且為初發(fā)病例，行開顱手術；②年齡 18～59歲；③出院時意識清楚，有一定的理解和閱讀水平；④美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表（national institutes of health stroke scale， NISS）[9]得分＜15 分；⑤患者及其家屬知情同意。排除標準:①術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；②認知功能障礙者。按手術先后次序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將60例行開顱手術的高血壓腦出血患者隨機分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組患者中，男21例，女9例，年齡24～58 歲，平均（35.68±2.64）歲。 NIHSS 評分 4～6分，平均（3.6±0.5）分；高血壓病史 1～30 年，平均（5.52±1.27）年；文化程度：初中及以下 21 例，高中及以上9例。出血部位：殼核17例，丘腦10例，小腦2例，皮層下1例。對照組患者中，男25例，女5 例，年齡 22～58 歲，平均（35.40±2.25）歲。 NIHSS評分 4～6 分，平均（3.5±0.3）分；高血壓病史 2～30年，平均（5.67±1.19）年；文化程度：初中及以下 22例，高中及以上8例。出血部位：殼核14例，丘腦12例，小腦2例，皮層下2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已報醫(yī)院倫理委員會并獲批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 住院期間的功能訓練 術后患者生命體征穩(wěn)定后開始進行關節(jié)和肌肉康復鍛煉，訓練以床上的翻身、髖部擺動過渡到軀干移動，同時進行肢體伸張、肌肉收縮運動；指導家屬6～10次/日按摩患者患肢，并進行曲肘、搖腕等，以促進患肢的局部血液循環(huán)。進入康復期后，進行以下的肢體功能康復訓練，①床上活動：指導患者進行前后移動、側身移動的練習；指導患者家屬幫助患者進行主動運動、被動運動。②坐位平衡練習：首先進行靜態(tài)平衡練習，即指導患者坐于椅子上或床邊，雙足平放于地上，雙手放于膝部，保持穩(wěn)定；靜態(tài)平衡完成好后，進行動態(tài)下的平衡練習，即讓患者去取不同方向、高度的物品或轉移物品，距離由近漸遠。③站位平衡練習：首先進行靜態(tài)站立位練習，即患者用下肢支撐體重保持靜態(tài)站立位，然后指導患者獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展等動作。④日常生活活動訓練：包括穿衣、進食、排泄、清潔、如廁、步行和上下樓梯訓練等。⑤語言訓練:鼓勵家屬與患者進行對話，包括問患者簡單的問題，給患者聽音樂及進行認人、認數(shù)等訓練。訓練遵循循序漸進的原則。鍛煉時間選擇在早上6∶00 am～7∶00 am，下午 2∶00 pm～4∶00 pm、7∶00 pm～9∶00pm，目的是減少血壓等因素對病情的影響。30～40 分鐘 ／次，2 次 ／天。

1.2.1.2 心理護理 本組患者均為中青年患者，患病后情緒極為消沉悲觀。術后及時將手術狀況以及可能出現(xiàn)的問題告知患者及其家屬，并告知功能訓練對康復的意義，囑患者要保持積極樂觀的心態(tài)，積極進行康復訓練才能爭取達到理想的治療效果。

1.2.1.3 出院后的延續(xù)護理 患者出院前，由責任護士向患者及家屬講解康復訓練的重要性，囑家屬督促患者進行功能鍛煉，并告知科室的咨詢電話號碼。患者出院后每2周1次進行電話隨訪，主要是了解患者進行功能鍛煉的情況，如患者在訓練過程中遇到問題，都可以通過電話向醫(yī)護人員進行咨詢，同時醫(yī)護人員給予指導；每個月1次集中授課，活動前電話通知患者及其家屬參加，并告知時間、地點，內容主要包括情感和信息方面的支持，邀請醫(yī)生或資深護士向患者及其家屬介紹高血壓腦出血疾病的相關知識以及康復鍛煉對疾病康復的意義，讓患者認識到康復訓練對日常生活能力恢復的意義，明確疾病康復是個緩慢的過程，使患者能以主動積極的心態(tài)進行康復訓練；邀請康復效果較好的患者現(xiàn)身說法，請他們與患者分享康復訓練的經(jīng)驗，增強患者繼續(xù)進行康復訓練的信心和行為。干預時間共3個月。

1.2.2 實驗組 患者住院期間和出院后的護理措施與對照組相同，出院后在此基礎上增加手機移動教育方式，具體方法如下。

1.2.2.1 成立干預小組 小組人員共5名。醫(yī)生1名，主要是對制訂的疾病治療相關健康教育內容進行審校，并對患者提出的與疾病治療相關問題進行答復；治療康復師1名，主要是對制訂的疾病康復相關健康教育內容進行審校，并回答患者關于康復訓練相關的問題；1名專科護士，負責建立健康管理檔案，進行相關康復訓練宣教；1名具有一定網(wǎng)絡通信技術的護士，負責二維碼制作及微信群維護；組長由護士長擔任，主要負責制訂健康教育計劃和人員分工，并檢查計劃完成情況。

1.2.2.2 制作二維碼 小組人員根據(jù)本院和患者的實際情況制作圖文并茂、簡單易懂的高血壓腦出血術后出院患者康復訓練課件，課件內容包括高血壓腦出血疾病的介紹、康復訓練、治療護理3方面內容，并將課件生成二維碼。根據(jù)康復訓練內容設計 《高血壓腦出血術后出院患者康復訓練記錄單》并制作成手機電子版，記錄單內容包括每天進行的坐位和站位平衡、穿衣、進食、排泄、清潔、如廁、步行、上下樓梯和語言訓練等10個項目，每個項目有“是”和“否”2個選項，每個項目回答“是”得10分，總分100分。

1.2.2.3 干預方法和內容 建立微信群，出院前邀請患者及其家屬加入微信群，并教會其使用方法?；颊叱鲈汉?，研究小組將康復訓練健康教育內容上傳至微信群，患者及其家屬可自行下載閱讀；患者之間通過微信群進行經(jīng)驗分享；研究小組人員通過微信群，解答患者提出的問題。小組人員每2周進行微信隨訪，時間為周三、五下午4:30pm～5:30 pm，主要內容是了解患者康復訓練的情況；對患者在微信中傳遞的不正確信息，給予糾正；解答患者提出的問題。患者或家屬根據(jù)患者每天康復訓練情況，在手機微信上填寫《高血壓腦出血術后出院患者康復訓練記錄單》，填寫完后，點擊提交，系統(tǒng)會自動生成得分，每月研究小組人員對患者得分進行統(tǒng)計并分析其存在的問題；將其存在的問題和正確的處理方法上傳至微信群。干預時間共3個月。

1.3 觀察指標

兩組患者出院前和出院3個月后，采用功能獨立能力評價量表[10]（functional independence measure，F(xiàn)IM）對患者獨立生活能力進行測評。該量表由美國物理醫(yī)學與康復學會制訂，共包括括約肌控制能力 （2個條目）、自我照顧能力（6個條目）、行動能力（2個條目）、轉移能力（3個條目）、社會認知能力（3個條目）、交流能力（2個條目）6個維度，18個條目。每個條目賦值為1～7分，評估分為2類，需要幫助與不需要幫助，其中需要幫助者得分范圍在1～5分，不需要幫助者得分范圍在6～7分?？偡譃?8～126分，得分越高表示患者的獨立生活能力越強，18分為完全依賴；19～35分為極重度依賴；36～53分為重度依賴；54～71分為中度依賴；72～89分為輕度依賴；90～107分為有條件性獨立；108～125分為部分獨立；126分為完全獨立。量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.95。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.90。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.058為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出院前兩組患者獨立生活能力得分比較

出院前兩組患者獨立生活能力得分比較見表1。從表1可見，兩組患者出院前獨立生活能力得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 出院前兩組患者獨立生活能力得分比較 （分，±s）

表1 出院前兩組患者獨立生活能力得分比較 （分，±s）

項目括約肌控制能力自我照顧能力行動能力轉移能力社會認知能力交流能力總分實驗組（n=30）4.47±0.68 18.58±2.72 4.52±0.72 6.02±0.91 6.82±1.14 5.08±0.66 45.49±6.63對照組（n=30）4.42±0.72 18.72±2.62 4.56±0.85 6.07±0.94 6.91±1.14 5.10±0.68 45.78±6.95 t P 1.206－1.534－1.087－0.528－0.764－1.831－0.569 0.232 0.113 0.321 0.739 0.632 0.064 0.714

2.2 出院后3個月兩組患者獨立生活能力得分比較

出院后3個月兩組患者獨立生活能力得分比較見表2。從表2可見，出院后3個月，除了括約肌控制能力外，實驗組患者自我照顧能力、行動能力、轉移能力、社會認知能力和交流能力得分均高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 出院后3個月兩組患者獨立生活能力得分比較 （分，±s）

表2 出院后3個月兩組患者獨立生活能力得分比較 （分，±s）

項目括約肌控制能力自我照顧能力行動能力轉移能力社會認知能力交流能力總分實驗組（n=30）8.67±2.13 28.86±3.72 8.82±1.62 12.46±1.61 12.24±2.24 11.28±1.86 82.33±13.18對照組（n=30）7.72±1.62 20.32±2.82 6.18±1.08 8.14±1.14 8.84±1.20 8.84±1.28 60.04±9.14 t P 0.713 2.592 5.345 2.661 3.136 6.326 15.745 0.672 0.014＜0.001 0.011 0.003＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 提高中青年高血壓腦出血術后出院患者獨立生活能力的意義

腦出血是臨床高血壓患者常見的一種并發(fā)癥，約35%的高血壓患者會發(fā)生腦出血[11]。由于術前血腫壓迫周圍腦組織，引起腦缺血甚至腦梗死；手術無法避免地影響和／或破壞患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，導致一部分患者出現(xiàn)偏癱及韌性下降等癥狀[12]，嚴重影響高血壓腦出血術后患者的獨立生活能力。中青年患者在社會和家庭承擔著重要的責任，患病后特別是行動受限和語言功能障礙等影響患者的生活和與人交往的能力，導致出院后的患者容易出現(xiàn)抑郁、悲觀等情緒，嚴重影響其康復訓練的積極性和堅韌性，從而阻礙疾病的康復，因此，提高中青年高血壓腦出血術后出院患者獨立生活能力對其術后恢復、回歸社會等具有積極的意義。

3.2 手機移動教育可提高中青年高血壓腦出血術后出院患者獨立生活能力

高血壓腦出血術后患者，早期進行肢體被動和主動運動，可獲得獨立運動或部分獨立的生活能力，但因疾病康復進程較慢，出院后仍需繼續(xù)進行康復鍛煉，以促進患肢功能的恢復和患者獨立生活能力。保持康復鍛煉的堅韌性和樂觀程度對保證患者康復鍛煉效果具有較大的促進作用。延續(xù)性護理模式是將護理服務延續(xù)至患者出院后，幫助患者及其家人應對出院后面臨與疾病相關的健康問題，提高患者康復治療依從性，有利于患者早日康復[13]。目前，延續(xù)性護理主要包括電話隨訪、集中授課、家庭隨訪等形式，其中電話隨訪和集中授課是當前常用的延續(xù)性護理方法，可提高出院患者治療依從性，提高其康復鍛煉的效果，但患者對電話隨訪和集中授課的內容不能完全掌握和全部記住，或因理解能力、文化程度影響，對健康教育內容理解錯誤，導致患者按照錯誤的方法進行訓練，并且電話隨訪、集中授課存在教育時間的制約，這些均影響健康教育的效果；家庭隨訪是隨訪人員給予患者及其家屬正確康復鍛煉方法的指導，避免患者功能鍛煉的盲目性，但花費的人力、物力及時間較多，在護理人力資源緊張的情況下，較難廣泛開展。目前，手機的普及率非常高，并且攜帶方便，操作簡單，隨時隨地可用，手機移動教育突破時間和空間限制，使教育功能得到擴展，提高了教育的效果[6，14]。本研究將高血壓腦出血術后康復訓練的多種信息形式進行綜合融合，采用手機移動教育方式對實驗組患者進行干預，結果顯示，實驗組患者獨立生活能力總分及自我照顧能力、行動能力、轉移能力、社會認知能力和交流能力得分均高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明，采用手機移動教育可提高高血壓腦出血術后出院患者獨立生活能力，并且其效果優(yōu)于采用傳統(tǒng)的延續(xù)性護理方法。分析原因如下，本研究采用的手機移動教育方式，通過微信及時知道和反饋患者在康復訓練中的問題，對于采用語言描述不清的關鍵問題，通過微信傳送圖片、視頻的方式，使護士能直觀清晰地將患者遇到的問題了解清楚，而患者也可以通過護士發(fā)過來的健康教育圖片、視頻，直觀清晰地明白解決問題的方法，起到事半功倍的效果。護士通過對《高血壓腦出血術后出院患者康復訓練記錄單》結果的分析，能動態(tài)掌握患者康復鍛煉效果的變化情況，及時調整健康教育方法，有的放矢對患者康復訓練進行指導，保證了健康教育的有效性；同時患者家屬通過記錄單中的結果，了解患者在康復訓練中的不足，并加強和督促患者進行改正，降低了患者進行功能鍛煉中發(fā)生錯誤的可能性，提高了功能鍛煉的效果。手機移動教育打破了教育空間、時間的制約，建立的二維碼和微信群，使患者康復訓練相關知識的學習平臺和學習環(huán)境是移動的，患者及其家屬可直接獲得正確的和權威的康復訓練信息，使功能鍛煉方法準確和科學 ；通過微信群，患者之間、醫(yī)護患（家屬）之間能實現(xiàn)實時互動，患者存在的心理問題，通過微信群里病友間的鼓勵，得到有效的緩解，從而增強康復訓練的信心，強化了康復訓練的主觀能動性；患者通過微信也感受到家人和朋友對自己的關切之情，從而提高對家庭和社會的責任感。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者括約肌控制能力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。原因可能與高血壓腦出血術后患者括約肌控制能力的恢復時間較長、康復較慢有關，以后將繼續(xù)加強其遠期效果的觀察。

4 結論

隨著人們生活方式的改變，中青年高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增加，而這類患者術后往往需較長時間的恢復，出院后仍需進行長期的康復鍛煉，便攜、及時、有效和針對性強的延續(xù)性護理教育方式對提高患者康復訓練效果具有較大的促進作用。本結果表明，通過手機移動教育可促進高血壓腦出血術后出院患者康復鍛煉的效果，從而提高患者獨立生活能力。由于手機普及性高，攜帶方便，隨時隨地可用，因此手機移動教育值得在延續(xù)性護理中推廣應用。