李　延　張　菲　唐亞楠 　李偉明　關(guān)　昊　王吉昌　劉建林　祿韶英△

【提　要】　目的　探討中國(guó)人群主動(dòng)脈夾層死亡的危險(xiǎn)因素，為降低主動(dòng)脈夾層患者的死亡率提供科學(xué)依據(jù)。方法　檢索1990年1月至2017年02月Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的文獻(xiàn)，應(yīng)用Review Manager 5.3進(jìn)行meta分析。 結(jié)果　共納入文獻(xiàn)24篇，累計(jì)病例831例，對(duì)照4750例。meta分析結(jié)果顯示，中國(guó)人群主動(dòng)脈夾層死亡的危險(xiǎn)因素：神經(jīng)系統(tǒng)陽性(OR=3.43,95%CI： 2.45～4.80)、心包積液(OR=6.89,95%CI： 3.54～13.41)、Stanford A型(OR=5.06,95%CI： 2.73～9.38)、血壓降低/休克(OR=3.87,95%CI： 2.31～6.47)、高血壓病史(OR=1.76,95%CI： 0.99～3.13)、女性(OR=2.75,95%CI： 1.79～4.22)、胸痛(OR=2.12,95%CI： 1.67～2.70)、腎功能不全(OR =5.12,95%CI： 1.87～14.06)，而保護(hù)因素為舒張壓偏高 (OR=0.93,95%CI： 0.89～0.97)和手術(shù)/介入治療(OR =0.14,95%CI： 0.10～0.20)。結(jié)論　控制血壓水平，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能不全及心包積液等并發(fā)癥，積極采取手術(shù)/介入治療，修復(fù)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口可以有效降低主動(dòng)脈夾層患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)指主動(dòng)脈內(nèi)膜在外因和(或)內(nèi)因作用下發(fā)生破裂，動(dòng)脈里的血液循破口滲入到主動(dòng)脈中膜層，導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜層沿縱軸剝離，最終形成夾層血腫而呈瘤樣擴(kuò)張。AD是較為常見的危重癥之一，其死亡率高，病情發(fā)展迅速，已經(jīng)被公認(rèn)為致死性、災(zāi)難性疾病。以往的文獻(xiàn)報(bào)告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60～70%[1]。如何預(yù)防和降低死亡率成為急診科、心胸外科、血管外科醫(yī)生的難題。關(guān)于我國(guó)AD患者死亡危險(xiǎn)因素的報(bào)道很多，但研究結(jié)果存在差異，本研究對(duì)自1990年1月至2017年2月發(fā)表的研究進(jìn)行meta分析，旨在篩選出導(dǎo)致我國(guó)主動(dòng)脈夾層死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為預(yù)防和降低主動(dòng)脈夾層死亡率提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

采用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP) 、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI) 并結(jié)合文獻(xiàn)追溯和人工查閱文獻(xiàn)等方法，收集1990年1月至2017年2月國(guó)內(nèi)學(xué)者公開發(fā)表的有關(guān)主動(dòng)脈夾層死亡危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。檢索詞包括：中文“主動(dòng)脈夾層”、“死亡” 、“危險(xiǎn)因素”；英文"aortic dissection dissease"、 "risk factors"、 "association factors"。

2.文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①至2017年2月我國(guó)學(xué)者已在國(guó)內(nèi)外期刊公開發(fā)表的有關(guān)我國(guó)主動(dòng)脈夾層死亡危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。②研究樣本量> 50例。③開展的研究有明確的時(shí)間點(diǎn)。④研究數(shù)據(jù)包含AD的死亡危險(xiǎn)因素OR值及95%CI或可以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI。⑤各文獻(xiàn)研究假設(shè)和研究方法相似。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①描述性文獻(xiàn)，如綜述、評(píng)述、個(gè)案報(bào)道等；②未設(shè)立對(duì)照組的文獻(xiàn)；③重復(fù)報(bào)告、數(shù)據(jù)不完整或無法利用的文獻(xiàn)。④無法獲取定量數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)研究目的，提取主動(dòng)脈夾層死亡因素及暴露于該因素下主動(dòng)脈患者的死亡人數(shù)及OR值、95%CI。提取數(shù)據(jù)前制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)，兩名作者同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀并提取數(shù)據(jù)，對(duì)于有疑問的文獻(xiàn)，由所有作者嚴(yán)格商量后討論決定。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用Review Manager 5.3軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并OR值和95%CI的計(jì)算。當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型做 meta 分析；I2≥50% 時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 meta 分析，并做出森林圖。敏感性分析采用同時(shí)計(jì)算固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的OR值和95%CI，并比較兩組結(jié)果。發(fā)表偏倚分析采用漏斗圖進(jìn)行判斷。

結(jié)　　果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)581篇，通過其他資料補(bǔ)充獲得12篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選最終納入 24篇文獻(xiàn)[2-25]，文獻(xiàn)篩選及結(jié)果流程圖見圖1。

2.危險(xiǎn)因素的meta分析

(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

圖1　文獻(xiàn)篩選及結(jié)果

10 個(gè)研究記錄了出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀(暈厥、意識(shí)障礙、四肢活動(dòng)或感覺障礙)時(shí)的情況[2-11]，各研究資料間存在異質(zhì)性(I2=53%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀為危險(xiǎn)因素(OR=3.43 95%CI： 2.45～4.80，P<0.05)，見圖2。

圖2　神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性分析的森林圖

(2)心包積液/心包填塞與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

10個(gè)研究記錄了心包積液/心包填塞與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系[2-4,6,8,9,12-15]，各研究資料間異質(zhì)性明顯(I2=71%) ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，心包積液為危險(xiǎn)因素(OR=6.89，95%CI： 3.54～13.41，P<0.05) ，見圖3。

圖3　心包積液/心包填塞分析的森林圖

(3)分型與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

5個(gè)研究記錄了臨床分型為Stanford A時(shí)的情況[5,7,9,16,17]，各研究資料間存在異質(zhì)性(I2=64%) ，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，Stanford A為危險(xiǎn)因素(OR=5.06，95%CI： 2.73～9.38，P<0.05) ，見圖4。

(4)血壓降低/休克與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

10個(gè)研究記錄了血壓降低/休克與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系[6,10,12,13,15-20]，各研究資料間具有異質(zhì)性(I2=73%) ，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，血壓降低/休克為危險(xiǎn)因素(OR=3.87，95%CI： 2.31～6.47，P<0.05) ，見圖5。

圖4　主動(dòng)脈夾層臨床分型分析的森林圖

圖5　血壓降低/休克分析的森林圖

(5)舒張壓偏高與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

6個(gè)研究記錄了舒張壓偏高與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系[5,11,21-24]，各研究資料間存在異質(zhì)性(I2=57%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，舒張壓偏高為保護(hù)性因素(OR= 0.93，95%CI： 0.89～0.97，P<0.05) ，見圖6。

圖6　舒張壓偏高分析的森林圖

(6)高血壓病史與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

3個(gè)研究記錄了有高血壓病史的情況[4,7,14]，各研究資料間不存在異質(zhì)性(I2=0%) ，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，高血壓病史為危險(xiǎn)因素(OR=1.76，95%CI： 0.99～3.13，P=0.05)，見圖7。

圖7　高血壓病史分析的森林圖

(7)性別與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

7個(gè)研究記錄了性別與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系[3,14,21-23,25,26]，各研究資料間無異質(zhì)性(I2=0%) ，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，女性為危險(xiǎn)因素(OR=2.75，95%CI： 1.79～4.22，P<0.05)，見圖8。

圖8　性別分析的森林圖

(8)胸痛與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

3個(gè)研究記錄了出現(xiàn)胸痛時(shí)的情況[9,17,19]，各研究資料間無異質(zhì)性(I2=33%) ，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)胸痛癥狀為危險(xiǎn)因素(OR=2.12，95%CI： 1.67～2.70，P<0.05)，見圖9。

圖9　胸痛分析的森林圖

(9)腎功能不全與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

4個(gè)研究記錄了腎功能不全時(shí)的情況[8,9,18,20]，各研究資料間異質(zhì)性顯著(I2=80%) ，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，腎功能不全為危險(xiǎn)因素(OR=5.12，95%CI： 1.87～14.06，P<0.05)，見圖10。

圖10　腎功能不全分析的森林圖

(10)手術(shù)/介入治療與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系

9個(gè)研究記錄了手術(shù)/介入治療與主動(dòng)脈夾層死亡的關(guān)系[2,3,5-8,16,20,24]，各研究資料間無異質(zhì)性(I2=0%) ，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)/介入治療為保護(hù)因素(OR=0.14 95%CI： 0.10～0.20,P<0.05)，見圖11。

3.敏感性分析

對(duì)納入文獻(xiàn)中主動(dòng)脈夾層死亡的10種危險(xiǎn)因素同時(shí)進(jìn)行固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分析，比較兩種模型的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究所包含的10種因素的OR值均相差不大，證明本次研究的合并結(jié)果基本可靠，見表1。

圖11　手術(shù)/介入治療分析的森林圖

危險(xiǎn)因素隨機(jī)效應(yīng)模型OR(95%CI)固定效應(yīng)模型OR(95%CI)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性3.43 [2.45,4.80]3.26 [2.72,3.92]心包積液/心包填塞6.89 [3.54,13.41]3.60 [2.64,4.91]分型5.06 [2.73,9.38]5.32 [3.74,7.55]血壓降低/休克3.87 [2.31,6.47]2.01 [2.00,2.02]舒張壓0.93 [0.89,0.97]0.94 [0.92,0.96]高血壓1.76 [0.99,3.13]1.76 [0.99,3.13]性別2.75 [1.79,4.22]2.75 [1.79,4.22]胸痛2.50 [1.51,4.13]2.12 [1.67,2.70]腎功能不全5.12 [1.87,14.06]11.60 [10.04,13.39]手術(shù)/介入0.11 [0.06,0.19]0.14 [0.10,0.20]

4.發(fā)表偏倚分析

將每個(gè)研究因素對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)逐個(gè)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,主動(dòng)脈夾層死亡各危險(xiǎn)因素漏斗圖均基本對(duì)稱，表明薈萃分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。以危險(xiǎn)因素性別結(jié)果為例，納入的7個(gè)文獻(xiàn)基本位于95%CI內(nèi)且分布較為對(duì)稱[3,14,21,22,25-27]，呈倒漏斗狀分布，提示無明顯的發(fā)表偏倚。見圖12。

圖12　危險(xiǎn)因素性別的漏斗圖

討　　論

本研究發(fā)現(xiàn)，女性為主動(dòng)脈夾層死亡的危險(xiǎn)因素，其原因可能是：①女性患者疼痛耐受力強(qiáng)，延誤就診時(shí)機(jī)；②部分女性患者懷孕致主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，易于破裂[28-29]；③女性患者與男性相比較易累計(jì)心包、心臟瓣膜，發(fā)生心臟并發(fā)癥[23]。國(guó)外有研究顯示高血壓病和馬凡綜合征不僅是主動(dòng)脈夾層的發(fā)病主要病因，也是其死亡的危險(xiǎn)因素[30]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，其原因可能為：①高血壓致使主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管供血減少，導(dǎo)致中膜缺血，產(chǎn)生層內(nèi)剪切力；②高血壓時(shí)動(dòng)脈壁彈性組織溶解，細(xì)胞外基質(zhì)降解導(dǎo)致動(dòng)脈壁構(gòu)成改變，易于破裂，失去治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡[31]。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性包括暈厥、意識(shí)障礙、四肢活動(dòng)或感覺障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性為AD死亡的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性的原因可能是：①夾層累計(jì)頭臂干動(dòng)脈，導(dǎo)致腦供血不足甚至昏迷、偏癱、意識(shí)障礙等。②近端夾層穿破心包導(dǎo)致心包內(nèi)壓力急劇上升，心排量急劇下降[32]。③假腔形成后主動(dòng)脈內(nèi)壓力感受器被激動(dòng)，迷走神經(jīng)張力提高或心臟傳導(dǎo)阻滯[32]。④夾層血腫累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)致臟器功能受損，電解質(zhì)紊亂[33]。

心包積液/心包填塞一般發(fā)生于Stanford A型夾層，由假腔撕至心包所致，為夾層破裂的前兆[9]。因此有文獻(xiàn)報(bào)道，心包積液或心包填塞是急性Stanford A型AD(相當(dāng)于 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型)的一個(gè)重要死亡預(yù)測(cè)因素[34]。本研究發(fā)現(xiàn)，心包積液/心包填塞為AD死亡危險(xiǎn)因素。Stanford A 型起源于升主動(dòng)脈，易引起神經(jīng)系統(tǒng)及心包積液、心肌梗死等心臟危重并發(fā)癥，易引起全身多臟器功能衰竭，同時(shí)，Stanford A 型夾層患者容易發(fā)生左心室擴(kuò)大、主動(dòng)脈增寬，故死亡風(fēng)險(xiǎn)高[30]。

本研究顯示，入院時(shí)舒張壓偏高為獨(dú)立的保護(hù)因素。其原因可能為舒張壓偏高時(shí)有助于主動(dòng)脈中的血液向外周血管流動(dòng)，有助于心肌、腦、腎臟等重要器官的灌注，從而減少并發(fā)癥，降低死亡率[35]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心血管意外與舒張壓之間可能存在J型曲線關(guān)系[36]，舒張壓與心血管并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)[37]。手術(shù)/介入治療為AD的保護(hù)性因素，手術(shù)的目的是防止主動(dòng)脈破裂、心包填塞和減輕主動(dòng)脈反流，減輕臟器缺血及防止夾層進(jìn)一步增大。Stanford A型AD手術(shù)原則是切除撕裂的內(nèi)膜，進(jìn)行主動(dòng)脈人工置換，而針對(duì)于Stanford B型夾層則主要應(yīng)用介入治療，包括支架植入術(shù)和經(jīng)皮球囊開窗術(shù)，手術(shù)目的為修復(fù)腔內(nèi)破裂口，降低夾層破裂及進(jìn)一步進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，介入治療可顯著降低Stanford B型AD 的病死率[38]。

本研究共納入27篇非隨機(jī)病例對(duì)照研究文獻(xiàn)，同時(shí)應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，比較兩種模型的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究中的所有因素兩種模型計(jì)算的OR值均相差不大，說明本次研究的合并結(jié)果基本可靠。但本研究也存在一定的局限性。第一，國(guó)內(nèi)有好多文章報(bào)道了年齡、急性病程、肢體缺血、心梗等其他因素對(duì)主動(dòng)脈夾層死亡的影響，但由于數(shù)據(jù)極少或其他原因而無法納入這次meta分析，對(duì)分析的質(zhì)量和研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；第二，本次分析僅納入了國(guó)人公開發(fā)表的中英文期刊文獻(xiàn)，資料的全面性受到了一定的限制；第三，檢索結(jié)果中回顧性研究較多，含有大量不確定混雜因素；第四，納入因素中涉及高血壓病史、胸痛、腎功能不全的文獻(xiàn)只有3～4篇，導(dǎo)致 meta 分析可能存在一定偏倚，影響 meta 分析的結(jié)果，影響本文所得結(jié)論的推廣，因此需要更多研究進(jìn)行論證。盡管存在上述局限性，但本次分析克服了單個(gè)研究樣本量小、地區(qū)局限的不足，能較為客觀地反映部分危險(xiǎn)因素與主動(dòng)脈夾層院內(nèi)死亡之間的真實(shí)聯(lián)系。

針對(duì)以上研究結(jié)果，我們可以得出結(jié)論：女性、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀陽性、心包積液、分型為Stanford A型、血壓降低/休克、胸痛、腎功能不全為主動(dòng)脈夾層患者死亡的危險(xiǎn)因素，而為舒張壓、手術(shù)/介入為保護(hù)性因素。為降低主動(dòng)脈夾層患者的死亡率需控制好血壓、預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)、急性腎功能不全及心包積液等并發(fā)癥，積極采取手術(shù)/介入治療，修復(fù)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，防止夾層破裂。