郭　敏　靳繼斌　郭長滿　崔　壯△　李長平　劉媛媛　馬　駿

【提　要】　目的　了解天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費用的構(gòu)成情況及各費用明細的變動情況并探討其原因,為進一步控制天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費用提供科學(xué)依據(jù),也為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作提供參考。方法　采用新灰色關(guān)聯(lián)分析量化各費用明細在總住院費用中的重要程度;采用結(jié)構(gòu)變動度分析,對5年住院費用結(jié)構(gòu)變動進行分析。結(jié)果　5年來住院費用各費用明細在總體順位上保持相對穩(wěn)定。新灰色關(guān)聯(lián)分析關(guān)聯(lián)度顯示材料費對住院總費用影響最大,其次是藥品費和檢查費。5年來住院費用結(jié)構(gòu)變動度為9.72%,年均結(jié)構(gòu)變動度為2.43%。材料費、藥品費、護理費和非手術(shù)治療費是引起住院費用結(jié)構(gòu)變動度的主要費用項目,四者累計結(jié)構(gòu)變動貢獻率為82%。結(jié)論　天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費用構(gòu)成中,反映醫(yī)護人員勞動技術(shù)價值的服務(wù)費占比較小。應(yīng)采取針對性的措施,優(yōu)化異地就醫(yī)人員的住院費用結(jié)構(gòu)。

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為,是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。隨著經(jīng)濟發(fā)展,人口流動也越來越頻繁,異地就業(yè)、異地養(yǎng)老的人群逐年增加,異地就醫(yī)的需求日益突顯。隨之帶來的衛(wèi)生問題和經(jīng)濟負擔(dān)也日益嚴(yán)峻,必須引起學(xué)者和相關(guān)部門的重視。

本回顧性研究收集2012-2016年天津市濱海新區(qū)異地就醫(yī)流入人員的住院費用數(shù)據(jù),利用新灰色關(guān)聯(lián)法評價各費用明細對總費用的影響程度,采用結(jié)構(gòu)變動度分析各費用明細的結(jié)構(gòu)變動情況,為探討控制住院費用的方法提供科學(xué)依據(jù),也為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作提供參考。

資料與方法

1．資料來源

研究樣本數(shù)據(jù)來源于天津市濱海新區(qū)2012-2016年異地流入人員住院患者資料庫。在住院患者資料庫中抽取流入人員60%出院病例共計22917例;其中男性12229例(53.36%),女性10688例(46.64%),年齡跨度1～99歲,年齡中位數(shù)是34(25,50)歲。住院總費用由護理費、檢查費、非手術(shù)治療費、手術(shù)治療費、材料費、藥品費、其他費等7部分組成。

2.灰色關(guān)聯(lián)分析

(1) 計算差序列,確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

本文以人均總費用為參考序列,其余人均費用為比較序列,每一比較序列與參考序列的絕對差Δi(k)組成一新序列,即差序列,其計算公式為:

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|,(k=1～5,分別代表2012-2016年度)

Xi(k)為第k年第i列數(shù)值,X0(k)為第k年參考列數(shù)值,即人均總費用。

(2) 計算關(guān)聯(lián)系數(shù)Ri(k)

確定分辨系數(shù)P,分辨系數(shù)取值范圍通常為0～ 1之間，本文借鑒文獻采用0.5[1-2],關(guān)聯(lián)系數(shù)計算公式如下:

(3)計算關(guān)聯(lián)度βi并列出關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)度可直接反映各個比較序列對參考序列的影響大小,關(guān)聯(lián)度越大,則此比較序列對參考序列的影響越大。關(guān)聯(lián)度計算公式為:

3.結(jié)構(gòu)變動度分析

結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation,VSV)是事物的各構(gòu)成比在某一時期期末值與期初值之差。結(jié)構(gòu)變動度值越大,表明期間費用的結(jié)構(gòu)變動程度越大,結(jié)構(gòu)變動值的符號反映了費用各組成部分的構(gòu)成比在比較期間的變化方向,當(dāng)VSV>0 時稱結(jié)構(gòu)變動方向為正向變動,說明某明細費用項目占總醫(yī)療費用的比重較期初增加;反之為負向變動,則比重較期初減少。表達式為:VSV=Xi1-Xi0(i為費用項目序列號;0 為期初;1 為期末)。

結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation,DSV)是事物的各構(gòu)成比在某一時期期末值與期初值絕對差的綜合,可以反映事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。表達式為:

DSV=∑|Xi1-Xi0|。

4.統(tǒng)計方法

采用回顧性研究方法,分析天津市濱海新區(qū)2012-2016年異地就醫(yī)流入人員住院費用情況。采用SAS9.1軟件進行一般描述性分析。

結(jié)果與分析

1．天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院費用及構(gòu)成

由表1可見,2012-2016年天津市濱海新區(qū)異地流入人員住院總費用中,藥品費(33.45%)和材料費(22.74%)所占比重最大,其次是檢查費(16.50%)。2012-2016年住院總費用有不斷上升的趨勢,五年中人均住院費用詳見表1。

2.灰色關(guān)聯(lián)分析

(1)數(shù)列絕對差及關(guān)聯(lián)系數(shù)

由表2可以看出2012-2016年數(shù)列最小值除了2015年是藥品費外,其他年份都是材料費,且2015年藥品費和材料費差別很小。

(2)關(guān)聯(lián)度β及關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)序順位為材料費、藥品費、檢查費、非手術(shù)治療費、手術(shù)治療費、護理費和其他費。關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序詳見表3。

表1　2012-2016年患者人均住院費用構(gòu)成(元,%)

表2　2012-2016年度住院費用差數(shù)列

表3　2012-2016年度住院費用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3.結(jié)構(gòu)變動度分析

(1)住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

將數(shù)據(jù)按照年份分為5個區(qū)間,其中2015-2016年的結(jié)構(gòu)變動度最大,其次為2012-2013年。2012-2016年住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度為9.72%,年均結(jié)構(gòu)變動度為2.43%。詳見表4。

(2)不同費用項目結(jié)構(gòu)變動貢獻率

通過表5分析得出2012-2013年材料費結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大,護理費次之;2013-2014年藥品費結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大,材料費次之;2014-2015年材料費結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大,藥品費次之;2015-2016年藥品費結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大,非手術(shù)治療費次之。2012-2016年材料費、藥品費、護理費和非手術(shù)治療費是引起住院費用結(jié)構(gòu)變動度的主要費用項目,四者累計結(jié)構(gòu)變動貢獻率為82%。

表4　2012-2016年住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

表5　2012-2016年住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

(3)不同費用項目結(jié)構(gòu)變動方向

由圖1可以看出引起住院費用變化較大的是藥品費和材料費。藥品費在2012-2013年和2015-2016年兩個時間段負向變動,其他時間段正向變動,且比重不斷增加,材料費2013-2016年持續(xù)負向變動,檢查費、非手術(shù)治療費比重有上升趨勢,護理費比重先降低后上升,其他費比重變化不大且比重都較小。

圖1　2012-2016年住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動方向

討　　論

醫(yī)療費用的持續(xù)增長已成為一個不可忽視的重大問題。由于城市化、工業(yè)化、人口老齡化,衛(wèi)生資源配置不平衡,各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次不同等原因,異地就醫(yī)的需求逐年增加,隨之帶來的衛(wèi)生問題和經(jīng)濟負擔(dān)也日益突出[3]。因此探討異地就醫(yī)費用增長的原因,控制異地就醫(yī)費用的持續(xù)增長是非常必要的。

新灰色關(guān)聯(lián)法是在灰色關(guān)聯(lián)法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,用于分析灰色系統(tǒng)內(nèi)部各因素之間發(fā)展變化關(guān)聯(lián)程度的一種方法,經(jīng)過實踐驗證新灰色關(guān)聯(lián)分析法是可靠、合理和可行的[1-2]。結(jié)構(gòu)變動度分析作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)的處理方法,近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,能夠綜合表達費用內(nèi)部構(gòu)成變化,反映住院費用結(jié)構(gòu)變化的總體特征[4-5]。

本文用新灰色關(guān)聯(lián)法分析異地就醫(yī)各費用明細在總住院費用中的重要程度,從關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序可以看出材料費和藥品費對總費用的影響最大。材料費比重大可能是因為衛(wèi)生材料的不合理使用,價格虛高,一次性材料取代重復(fù)性材料,此外使用高價材料以求得心里平衡也是促成材料費用增長的不可忽視的因素[6]。近年來藥品費居高不下,在住院費用中占很大的比重,嚴(yán)重影響費用控制的進程[7]。造成藥品費比重大的原因包括臨床藥物的不合理使用,藥品價格虛高,此外,用藥量的增加也是造成藥品費居高不下的原因[8]。本研究發(fā)現(xiàn)反映醫(yī)護人員勞動技術(shù)價值的護理費、手術(shù)治療費和非手術(shù)治療費等占比較小,應(yīng)采取有效措施控制藥品費用的不合理上漲,提高醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)價格和技術(shù)附加值,改變醫(yī)院過度依賴藥品收入的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。值得注意的是,藥品費、材料費比重過高還可能與研究人群的病種分布有關(guān),因此,針對單病種進行費用結(jié)構(gòu)分析是非常有必要的。

從結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果可以看出幾年來藥品費和材料費結(jié)構(gòu)變動最大,這和灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果一致,與馬輝[9]等對2003-2011年天津市參?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)變化變化的分析結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn),2015-2016年藥品費大幅度負向變動,結(jié)構(gòu)變動貢獻率遠遠高于其他費用,這可能與2014年底國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》中提出的所有縣級公立醫(yī)院及試點城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成,降低虛高藥價,并通過藥品集中采購、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革、藥品價格改革、保障藥品供應(yīng)配送等健全藥品供應(yīng)保障機制有關(guān)。藥品加成費用的取消使得人們用藥至少便宜15%,造成總費用中藥品費比重的降低。材料費在2013年以來一直負向變動,說明材料費的控制有成效,但截至目前其比重仍然很大,還需采取有效措施加以控制。2015-2016年度護理費、檢查費、手術(shù)治療費和非手術(shù)治療費等反映醫(yī)護人員勞動技術(shù)價值的費用項目較往年結(jié)構(gòu)變動較大,且都是正向變動,很大原因是藥品費比重下降。

與此同時異地就醫(yī)人員參保比例低,大部分人(86.14%)是全自費的,這是由于異地就醫(yī)報銷周期長、報銷審核難、報銷比例低等原因。2017年初政府工作報告提出,在全國推進醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算,2017年2月天津市社保中心已完成首批33家異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)測試及實地測試工作。

因此,異地就醫(yī)一方面要落實異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算,對住院總費用進行控制;另一方面有關(guān)部門要進一步實施醫(yī)藥分開,繼續(xù)降低藥品、醫(yī)用材料的價格,通過政府政策性補貼和提高醫(yī)護人員勞動技術(shù)收費,來補償藥價調(diào)整的虧損,使得住院費用結(jié)構(gòu)更合理[10]。