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(湖北省十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000)

國際癌癥研究中心(CIRC)評估發(fā)現(xiàn)，每年超過50萬人因肥胖問題而誘發(fā)癌癥，女性由肥胖引發(fā)癌癥的風險5.4%遠高于男性1.9%。Abebe，等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，有8.5%女性產(chǎn)后半年平均體重滯留4.67kg，且3年內(nèi)隨時間變化持續(xù)增長(每年平均增長1.43 kg)。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期發(fā)生的不同程度糖耐量異常，不包括妊娠前存在的糖尿病，體重滯留也是產(chǎn)后困擾GDM孕婦的常見問題，2013年中國乳母產(chǎn)后體重滯留狀況調(diào)查分析顯示，我國乳母體重滯留量處于中等水平，產(chǎn)后1年是體重恢復關鍵期，而控制孕期體重是降低產(chǎn)后體重滯留的關鍵舉措[3]。營養(yǎng)干預是在適當降低總能量同時，嚴格控制脂肪酸比例的方法[4]，為幫助GDM孕婦控制血糖及體重的重要措施，近期有學者[5]報道營養(yǎng)綜合治療聯(lián)合心理干預在提高GDM臨床療效，改善母嬰狀況方面有明確臨床價值，但營養(yǎng)干預對GDM孕婦血糖控制、產(chǎn)后體重滯留及胰島素狀態(tài)方面的影響較少報道。本文納入GDM孕婦600例，分析營養(yǎng)干預對其血糖控制效果及產(chǎn)后體重滯留和胰島素狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以2015年9月～2016年9月本院收治的GDM孕婦600例為研究對象，均符合《中華婦產(chǎn)科學(2版)》中GDM診斷標準[6]。納入標準：(1)孕周為24～28周，75g糖耐量口服試驗中空腹血糖(FBG)≥5.1 mmol/L，1h血糖≥10.0 mml/L，2h血糖≥8.5 mmol/L，滿足上述三項中任一項或超過上述標準可確診；(2)均為初產(chǎn)婦，單胎妊娠，自愿接受產(chǎn)前各項檢查；(3)知情同意本研究并簽署書面知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全或代謝性疾??；(2)近2周有血糖、血壓及尿酸藥物使用史；(3)合并0凝血功能障礙、心肺功能障礙及精神性疾病。依據(jù)就診順序編號，后采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組(n=350)、對照組(n=250)，研究組年齡22～32歲，平均26.10±2.69歲；入組時孕周25-28周，平均26.17±1.10周；孕次1～3次，平均2.04±0.20次；入組時體質(zhì)量指數(shù)(22.56±2.37)kg/m2，對照組年齡23～30歲，平均25.95±2.67歲；入組時孕周24～28周，平均26.15±1.12周；孕次1～4次，平均2.07±0.17次；入組時體質(zhì)量指數(shù)(22.78±2.31)kg/m2，兩組在年齡、孕周、孕次等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法對照組入組后發(fā)放血糖動態(tài)監(jiān)控表，該表包括姓名、年齡、體質(zhì)量、FBG、葡萄糖耐量試驗后2h血糖(2hpG)等，自就診后第1周開始序貫性監(jiān)測血糖，監(jiān)測結果報告主治醫(yī)師，并由其對患者血糖進行分析，提出針對性干預措施，當FBG>8.33 mmol/L時接受胰島素治療或及時就診；此外發(fā)放營養(yǎng)飲食指導手冊，按照GDM飲食要求作常規(guī)飲食指導。觀察組在對照組基礎上給予醫(yī)學營養(yǎng)干預：成立營養(yǎng)門診，由營養(yǎng)科高級職稱醫(yī)師坐診，1)采集患者一般資料，了解其飲食習慣，并建立營養(yǎng)干預治療檔案；2)并記錄其1周內(nèi)進食時間、食物種類、攝入量與烹調(diào)方式；3)發(fā)動患者配偶參與營養(yǎng)干預，對孕婦及其配偶進行GDM健康宣教，提升其對GDM認知度，并指導家庭用餐，依據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、孕周、勞動強度、飲食規(guī)律與全天熱量需求設計個性化營養(yǎng)治療食譜，配以營養(yǎng)飲食指導手冊，由家屬進行監(jiān)督；4)維持全天能量、三大生熱營養(yǎng)素分配比例在一定水平：碳水化合物占全天總能量50%-60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～30%，全天以正餐、加餐5-6次為宜，能量依據(jù)2∶1∶2∶1∶2或2∶1∶1∶2∶1分配；5)產(chǎn)后患者接受門診合理電話隨訪，了解并掌握其飲食情況，再次對孕婦及家屬進行健康與飲食宣教，并調(diào)整營養(yǎng)干預計劃，參照患者身高、體質(zhì)量、腰臀圍對其開展針對性飲食指導，同時注意忌口生冷腥味食物，保持營養(yǎng)攝入均衡。兩組均干預至產(chǎn)后1周，干預期間不補充外源性胰島素。

1.3觀察指標采用01GM11型血糖分析儀(韓國SD Biosensor公司提供)進行測定；以放射免疫法測定空腹胰島素(FIns)，計算HMOA-IR、HOMA-β，HMOA-IR=FIns/FBG×22.5，HOMA-β=20×FIns/(FBG-3.5)。均于干預前、干預2個月后進行測定，若入組至分娩時間<2個月，則以分娩前記錄指標進行分析；記錄兩組住院期間胰島素注射率，并分析兩組產(chǎn)婦妊娠結局及新生兒情況；對比兩組產(chǎn)后4個月、6個月、12個月體重滯留值，體重滯留值=產(chǎn)后4個月、6個月、12個月體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。

1.4體型滿意度調(diào)查產(chǎn)后12個月，應用自擬《體型滿意度問卷》調(diào)查兩組體型滿意度，共20個條目，以Likert 5級等級評分法進行評定，每個條目計1～5分，1分：非常好的感覺，2分：好的感覺，3分：有點好的感覺，4分：有點不好的感覺，5分：不好的感覺，得分1分、2分3分認為滿意，滿意度=(得分1分例數(shù)+得分2分例數(shù)+得分3分例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結　　果

2.1兩組干預前后血糖及胰島素狀態(tài)比較干預后兩組FBG、2hpG、HOMA-IR均下降，而HOMA-β均增加，且研究組干預后FBG、2hpG、HOMA-IR低于對照組，而HOMA-β高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組干預前后血糖及胰島素狀態(tài)比較

與同組干預前比較，aP<0.05

2.2兩組住院期間胰島素注射率比較住院期間，研究組胰島素注射率2.29%(8/350)低于對照組18.40%(46/250)(χ2=46.238，P<0.05)。

2.3兩組孕婦妊娠結局比較研究組子癇前期、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、羊水過多發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率與對照組比較明顯較低(P<0.05)。見表2。

表2　兩組孕婦妊娠結局比較　(例，%)

2.4兩組新生兒結局比較研究組中巨大兒、低體重兒、新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組新生兒結局比較　(例數(shù)，%)

2.5兩組產(chǎn)后體重滯留值比較產(chǎn)后4個月、6個月、12個月研究組體重滯留值均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組產(chǎn)后體重滯留值比較　(kg/m2)

與產(chǎn)后4個月比較，aP<0.05；與產(chǎn)后6個月比較，bP<0.05

2.6體型滿意度調(diào)查研究組產(chǎn)后12個月體型滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　體型滿意度調(diào)查　(例，%)

3　討　　論

近年來隨我國孕婦飲食結構改變及運動量減少，GDM發(fā)生率增加，平均約為4.3%，該病病因多系妊娠期的推移使母體糖代謝發(fā)生明顯變化，葡萄糖需要量增多，胰島素相對分泌不足并存在胰島素抵抗(HOMA-IR增加，HOMA-β降低)，機體無法適應母體糖代謝變化而對血糖控制不佳，患者高血糖若未及時治療可引起羊水過多、妊娠期高血壓等并發(fā)癥[7-8]。產(chǎn)后體重滯留是孕婦妊娠引起的產(chǎn)后一段時間內(nèi)體質(zhì)量高于孕前的狀態(tài)，該病是女性肥胖的主要原因。有研究顯示，孕前及孕期過度增重是產(chǎn)后體重滯留的主要因素[9]，可見分娩前進行體重干預、控制飲食是孕婦尤其是GDM孕婦產(chǎn)后恢復、體質(zhì)量改善的主要措施，有報道，產(chǎn)后6高于至1年體重若未恢復至孕前水平，極有可能發(fā)展為長期肥胖[10]。營養(yǎng)治療為糖尿病治療的基礎，尤其對于有維持產(chǎn)后體質(zhì)量要求的GDM孕婦更加適用，因GDM治療方法中口服降糖藥易引起胎兒畸形而不適用，胰島素治療則在營養(yǎng)干預基礎上血糖控制不良時采用，因此圍產(chǎn)期營養(yǎng)干預是防治GDM的核心[11]。有研究表明，醫(yī)學營養(yǎng)干預是GDM的一種保護性措施，有助于將血糖維持在正常范圍，同時改善孕婦與新生兒臨床結局[12]，但目前關于營養(yǎng)干預對GDM孕婦產(chǎn)后體重滯留及胰島素狀態(tài)的影響研究較少。

有報道，對妊娠期糖尿病孕婦血糖患者，個體化營養(yǎng)干預治療后，BG、早餐后2h血糖、午餐后2h血糖、晚餐后2h血糖均明顯低于普通營養(yǎng)干預[13]。也有研究報道，心理干預聯(lián)合營養(yǎng)指導對妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦及新生兒的FBG、2hpG明顯低于未干預組[14]。本次研究結果顯示研究組干預后FBG、2hpG較對照組下降更明顯，這與上述研究結果相似；此外，本研究中研究組干預后HOMA-IR低于對照組，而HOMA-β高于對照組，證實營養(yǎng)干預可實現(xiàn)控制GDM孕婦血糖水平、改善其胰島素狀態(tài)的目的。GDM孕婦在確診后因?qū)膊〔涣私猓狈ο嚓P認知，而通過科學的醫(yī)學營養(yǎng)干預、合理飲食可預防其血糖不受控制，同時減少胰島素使用率，使孕婦在圍產(chǎn)期保持良好營養(yǎng)狀況、身體狀況，為迎接新生命的到來建立良好身體狀況。在母嬰臨床結局方面，本研究結果顯示，研究組中孕婦胰島素注射率、妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及巨大兒、低體重兒、新生兒低血糖發(fā)生率均較對照組低，這與其他文獻報道結果相似[15-16]，因此，圍產(chǎn)期科學、合理的營養(yǎng)干預，可有效控制血糖，改善其胰島素狀態(tài)，減少胰島素注射率，繼而預防并減少妊娠相關并發(fā)癥，改善GDM孕婦及新生兒結局。在體重滯留及體型滿意度方面，本研究結果顯示研究組產(chǎn)后4個月、6個月、12個月體重滯留值均明顯低于對照組，且研究組產(chǎn)后12個月體型滿意度高于對照組，可見通過產(chǎn)前的科學營養(yǎng)干預，可及時糾正GDM孕婦不良飲食習慣，維持按時作息、睡眠充足和合理膳食的健康生活狀態(tài)，結合有規(guī)律的運動可減少脂肪堆積，繼而有效控制體重增長過快，利于產(chǎn)后恢復，減少體重滯留，有利于患者體型恢復，提高其對產(chǎn)后體型滿意度。

綜上所述，營養(yǎng)干預對GDM孕婦產(chǎn)后體重滯留及胰島素狀態(tài)有積極影響，同時可改善其妊娠結局及新生兒狀況，提高患者產(chǎn)后體型滿意度，值得在臨床推廣應用。