呂榮華

案例一

3歲的明明已經(jīng)被咳嗽折騰了近半個(gè)月，藥也吃了，針也打了，可至今仍然咳個(gè)不停。在醫(yī)生的建議下，明明做了支原體檢查，結(jié)果診斷是支原體感染。對(duì)癥治療3天后，明明的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

點(diǎn)評(píng)

兒童感染肺炎支原體后潛伏期較長(zhǎng)，可達(dá)2～3周。發(fā)病時(shí)多數(shù)患兒表現(xiàn)為咽炎、鼻炎、氣管炎和毛細(xì)支氣管炎，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、畏寒、全身不適、疲乏、食欲不振等癥狀，同時(shí)伴有咳嗽。支原體感染引起的咳嗽，早期大都無(wú)痰，而且持續(xù)時(shí)間特別長(zhǎng)，治療一兩周也可能不見(jiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，反而逐漸轉(zhuǎn)為頑固的劇烈咳嗽，夜間尤其嚴(yán)重。另外，即便在后期，痰液依舊不多，可能只有少量黏痰，孩子同時(shí)會(huì)出現(xiàn)喘憋甚至呼吸困難等癥狀。支原體肺炎患者雖然自感癥狀較重，但胸部體檢一般無(wú)明顯的異常體征。約半數(shù)患者有干性或濕性噦音，輕度鼻塞、流涕，咽部中度充血，耳鼓膜常有充血，頸淋巴結(jié)可腫大；約10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液。除呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)外，支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，如皮膚斑丘疹、嘔吐、腹瀉、肝功損害、溶血性貧血、心肌炎等。如果孩子出現(xiàn)上述癥狀，特別是久咳無(wú)痰，家長(zhǎng)就得警惕了，一定要及時(shí)帶孩子去醫(yī)院，對(duì)孩子的痰液進(jìn)行支原體培養(yǎng)，或抽血檢測(cè)支原體抗體、抗原等，才能得出正確診斷，必要時(shí)還要拍胸部的X線(xiàn)片。由于支原體肺炎早期沒(méi)有明顯的肺噦音，所以特別容易被誤診為支氣管炎等普通的上呼吸道感染，如果不及時(shí)治療，還可能會(huì)導(dǎo)致大葉性肺炎。

支原體肺炎比較頑固，一般治療主要是應(yīng)用抗菌藥，療程多為兩周左右。肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁，故用青霉素、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥無(wú)效，而有效的藥物主要有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥（如紅霉素、阿奇霉素）及氟喹諾酮類(lèi)藥物（如左氧氟沙星、莫西沙星）。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥，尤其是阿奇霉素，治療效果優(yōu)于紅霉素，而且對(duì)血管刺激小，消化道反應(yīng)少，被認(rèn)為是支原體肺炎的首選藥物。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，可適當(dāng)給予小劑量的鎮(zhèn)咳劑，如可卡因；祛痰治療能減少合并細(xì)菌感染機(jī)會(huì)；病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)給氧；對(duì)喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑如氨茶堿口服。對(duì)急性期病情發(fā)展迅速、嚴(yán)重的支原體肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

案例二

入冬以來(lái)，3歲的軍軍咳嗽不止，到現(xiàn)在已經(jīng)快一個(gè)月了。咳嗽多在夜間或凌晨、呈陣發(fā)性、無(wú)氣喘及發(fā)熱、胸部X線(xiàn)片及血液檢查均無(wú)明顯異常，到社區(qū)醫(yī)院被診斷為“支氣管炎”。先后使用多種抗生素及止咳藥，效果都不明顯。后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診治，被診斷為咳嗽變異性哮喘。這讓軍軍家長(zhǎng)難以接受：孩子從來(lái)沒(méi)有喘過(guò)，怎么就診斷為哮喘呢？

點(diǎn)評(píng)

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類(lèi)型的哮喘，臨床上常以慢性咳嗽為唯一的表現(xiàn)形式，目前認(rèn)為除運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏食物、冷空氣、氣候變化或上呼吸道感染誘發(fā)或加重外，也可以繼發(fā)于肺炎支原體感染后?？人宰儺愋韵∪伺c肺炎支原體感染之間有著密切的關(guān)系，肺炎支原體是與咳嗽變異性哮喘的急性發(fā)作、成長(zhǎng)期難以緩解以及惡化有關(guān)的病原。研究表明，肺炎支原體侵入呼吸道黏膜表面后，可使支氣管上皮細(xì)胞發(fā)生溶解、腫脹、壞死。肺炎支原體的這一生物學(xué)特性決定了其可長(zhǎng)時(shí)間潛伏在氣道的上皮上，從而刺激氣道上皮產(chǎn)生慢性炎癥。當(dāng)體內(nèi)感染肺炎支原體后，肺炎支原體可在氣道上皮細(xì)胞中定居繁殖，其作為超抗原，誘使單核、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。這些炎性細(xì)胞聚集并釋放多種細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子，參與介導(dǎo)天然免疫，引起肺部血管周?chē)鷼獾郎掀げ课坏难装Y反應(yīng)。若是反復(fù)感染肺炎支原體，最終可引起氣道高反應(yīng)性慢性炎癥。

一直以來(lái)，臨床上支氣管哮喘病人?？紤]呼吸道病毒性感染為主，往往忽視了支原體的感染，特別是有些咳嗽變異性哮喘的病人因?yàn)榈貌坏讲≡瓕W(xué)診斷而影響治療的效果，因此，對(duì)一些咳嗽變異性哮喘的病人應(yīng)積極地尋找誘囚并及時(shí)針對(duì)病因治療。

對(duì)單純?cè)\斷咳嗽變異性哮喘的病人，若抗炎、平喘、支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮到是否存在著支原體的感染，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物如紅霉素、阿奇霉素等對(duì)支原體感染有較好療效的藥物一同治療，這樣才能真正起到滿(mǎn)意的效果。

治療咳嗽三注意

孩子咳嗽的病因弄清后，在對(duì)癥治療時(shí)還要注意以下三項(xiàng)事宜。

1.能吃藥不打針。只有出現(xiàn)感染傾向的咳嗽才需要打針，多數(shù)孩子僅需要口服抗生素。一般可選頭孢類(lèi)和阿奇霉素等，也可聯(lián)合使用適量中成藥抗病毒口服液。抗感染藥物使用3～5天沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)加重的孩子，比如有發(fā)燒、嚴(yán)重消化道癥狀，才需使用針劑。因此，能吃藥盡量不打針。

2.不要頻繁使用霧化。許多家長(zhǎng)“久病成醫(yī)”，在家中自備霧化裝置給孩子進(jìn)行霧化治療。其實(shí)，霧化并不適用于所有咳嗽的孩子。霧化對(duì)急性支氣管炎或哮喘比較有效，對(duì)其他原因引起的咳嗽就難以根治。同時(shí)，霧化藥物多含激素，長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)局部不良反應(yīng)。另外，部分孩子使用過(guò)度會(huì)降低上呼吸道的局部免疫力，引起反復(fù)感染。因此，霧化要在醫(yī)生指導(dǎo)下有針對(duì)性地短期使用。

3.止咳莫忘化痰。兒童有咳嗽，一定要由醫(yī)師來(lái)診斷屬于哪種類(lèi)型。孩子咳嗽合并咯痰，在鎮(zhèn)咳藥物基礎(chǔ)上加用化痰藥物，同時(shí)要觀(guān)察痰的性質(zhì)，黃綠色痰最好盡量咳出。其他類(lèi)別的咳嗽不建議單純使用鎮(zhèn)咳藥物，應(yīng)該和化痰藥物或修復(fù)支氣管黏膜藥物合并使用，達(dá)到疏通氣管、修復(fù)氣管的效果。