朱瑋　呂成余　陳維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210000)

在當(dāng)下快節(jié)奏生活和不健康飲食習(xí)慣的影響下，消化系統(tǒng)相關(guān)的疾病發(fā)病率日益上升，其中以直腸腫瘤患者居多。另一方面，由于老齡化問題的加劇，老年人群擴(kuò)大，因其身體狀態(tài)的影響，老年患者在接受直腸癌手術(shù)治療后極易出現(xiàn)恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥較多等問題，因此如何在保障手術(shù)療效的同時(shí)提高老年直腸癌患者恢復(fù)效果是目前的研究方向[1-2]。有大量研究表明，VEGF、 sIL-2R與腫瘤的發(fā)展密切相關(guān)；同時(shí)GSH和IGF-1能有效反應(yīng)患者的免疫功能，抑制細(xì)胞凋亡[3-4]。為更好地探索腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)老年患者的臨床療效，本文對(duì)傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡兩種手術(shù)方式的直腸癌患者進(jìn)行研究，并對(duì)比患者血清VEGF、 sIL-2R,、GSH和IGF-水平，旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院90例老年直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和腹腔鏡組兩組，每組45例，分別采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療。對(duì)照組男性29例，女性16例，年齡65～85歲，平均(67.2±7.8)歲，病程1～5年，腫瘤直徑2.2～5.8cm，平均(4.33±0.42)cm；腹腔鏡組男性24例，女性21例，年齡67～83歲，平均(71.9±8.1)歲，病程1～6年，腫瘤直徑(1.9～5.9)cm，平均(4.51±0.41)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍僭敢馀浜现委熂半S訪，同時(shí)簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷及影像學(xué)確診為直腸癌。②年齡﹥65歲。③病人無免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤。②手術(shù)不耐受者。③心、腎等臟器功能受損。④近期接受化療放射治療。

1.2治療方法

1.2.1開腹全直腸系膜切除術(shù)(TME)對(duì)照組進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，患者實(shí)施全麻，采用開腹TME方式于身體腹部取15cm切口，在近腫瘤處腸管結(jié)扎游離后切除，進(jìn)行消化道重組，縫合。

1.2.2腹腔鏡下TME患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施氣管全麻，建立CO2氣腹，氣腹壓為12～15mmHg，采用5孔法，于患者肚臍處下方約10mm處穿刺植入腹腔鏡作為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)側(cè)12mm作為主操作孔，右側(cè)臍旁腋前線留置5 mm作為術(shù)者的左手輔助操作孔。左髂前上棘內(nèi)側(cè)及左側(cè)臍旁腹直肌外緣5 mm處分別留置2個(gè)助手操作孔。根據(jù)腹腔鏡反饋判定腫瘤情況，術(shù)中器械盡量避開腫瘤，在腸系膜下用超聲刀于動(dòng)脈根部切斷游離直腸、乙狀結(jié)腸和下段降結(jié)腸，并清掃周圍淋巴結(jié)、全直腸系膜，切斷腫瘤上端腸管，手術(shù)縫合。

1.3觀察指標(biāo)抽取空腹靜脈血，使用離心機(jī)分離血清后，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定IGF-1、sIL-2R和VEGF指標(biāo)；運(yùn)用放射免疫法測(cè)定GSH指標(biāo)。治療后，采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對(duì)患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)越好。觀察分析患者術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間和導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后GSH和IGF-1水平比較手術(shù)前，兩組患者GSH、IGF-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，腹腔鏡組GSH和IGF-1水平改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療后VEGF水平比較手術(shù)前，兩組患者VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后所有患者VEGF水平均下降，腹腔鏡組術(shù)后3、7d及1個(gè)月時(shí)的VEGF水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者治療后GSH和IGF-1水平比較Table 1　Comparison of GSH and IGF-1 after treatment in the two groups

表2　兩組患者治療后VEGF水平比較Table 2　Comparison of VEGF after treatment

2.3兩組患者治療后血清sIL-2R水平比較所有患者治療前血清sIL-2R水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后SIL-2R水平逐漸下降，在術(shù)后3、7d腹腔鏡組下降更低(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月兩組SIL-2R水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療后血清sIL-2R水平比較Table 3　Comparison of sIL-2R in the two groups

2.4兩組患者治療后VAS評(píng)分比較手術(shù)后，腹腔鏡組在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分較低(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者治療后恢復(fù)指標(biāo)比較腹腔鏡組住院、首次排氣、首次下床時(shí)間等均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較治療后，部分患者出現(xiàn)術(shù)后感染、尿潴留、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血以及直腸穿孔等并發(fā)癥，但腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表4　兩組患者治療后VAS評(píng)分比較Table 4　Comparison of VAS scores in the two groups

表5　兩組患者治療后恢復(fù)指標(biāo)比較Table 5　Comparison of recovery indexes in the two groups

表6　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 6　Comparison of complications in the two groups after treatment

3　討論

直腸癌是消化系統(tǒng)中較常見的肛腸外科惡性腫瘤疾病，多數(shù)患者病癥發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于Ⅰ、Ⅱ期，尚未發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移，臨床主要表現(xiàn)為腫瘤潰破感染以及腸道刺激等，對(duì)患者身體造成較大影響，降低生活質(zhì)量[5]。隨著我國(guó)目前快節(jié)奏的生活以及不良的飲食生活習(xí)慣，直腸癌發(fā)病率逐年升高；同時(shí)我國(guó)老齡化問題嚴(yán)重，老年患者的占比更高，由于老年患者的機(jī)體功能下降，常合并高血壓、心臟病等老年性疾病，導(dǎo)致病癥的治療風(fēng)險(xiǎn)升高，恢復(fù)緩慢。因此，如何有效治療病癥，提高老年患者生存率，清除腫瘤，緩解患者病癥，控制轉(zhuǎn)移是研究的重點(diǎn)，但傳統(tǒng)開腹治療方式創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)傷口感染[6-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)更新發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)，相較于傳統(tǒng)根治術(shù)，其兼具創(chuàng)口小、恢復(fù)效果良好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式對(duì)比，其治療效果、并發(fā)癥以及預(yù)后效果并無太大差異，但在病癥發(fā)展與治療過程中，患者體內(nèi)的血清生化指標(biāo)發(fā)生了變化，如GSH、 VEGF、IGF-1和SIL-2R水平[11-12]。因此，本次研究采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹根治術(shù)進(jìn)行分組治療，并就以上指標(biāo)進(jìn)行觀察分析。

谷胱甘肽(glutathione)是由三類氨基酸組成的、存在于機(jī)體細(xì)胞中的小分子肽，是抗氧化劑和自由基清除劑，直腸癌根治術(shù)因?qū)C(jī)體造成直接影響，進(jìn)而產(chǎn)生激烈氧化應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激反應(yīng)與氧自由基大量產(chǎn)生有著密切聯(lián)系，致使抗氧化物質(zhì)GSH不斷被消耗，使其在細(xì)胞中含量下降[13-14]。有研究顯示，谷胱甘肽可與自由基結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)體更易新陳代謝的酸類物質(zhì)，加速自由基的排泄，進(jìn)而保護(hù)肝臟，并更有利于消化道的吸收功能，同時(shí)反映了兩組患者對(duì)不同手術(shù)方式的創(chuàng)傷程度[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組指標(biāo)較對(duì)照組好，證明了腹腔鏡手術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，避免氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解病癥。類胰島素1號(hào)增長(zhǎng)因子(IGF-1)通過磷脂酰肌醇3激酶等通道進(jìn)行生長(zhǎng)調(diào)節(jié)，從而抑制細(xì)胞死亡，加速細(xì)胞繁殖，在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)有研究表明，患者血清IGF-1水平與病癥情況呈正相關(guān)，是監(jiān)測(cè)患者手術(shù)治療效果和預(yù)后效果的敏感指標(biāo)[17-18]。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡根治術(shù)能更好地改善患者IGF-1水平，為其提供良好的預(yù)后。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是目前明確能有效促進(jìn)血管新生的生長(zhǎng)因子，能為腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為提供養(yǎng)分和氧氣。目前已有研究表明，直腸癌患者血清VEGF水平與術(shù)后預(yù)后呈正相關(guān)[19-20]；其血清水平表達(dá)過度提示患者可能伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究對(duì)兩組患者的血清分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，對(duì)照組患者VEGF水平在第3d上升，而后呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，而觀察組患者從術(shù)后第3d就開始呈下降趨勢(shì)，第7d和1個(gè)月時(shí)兩組患者的表達(dá)水平具有顯著性差異。據(jù)此推測(cè)，可能是由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小造成的；同時(shí)腹腔鏡組術(shù)后VEGF水平下降更明顯，說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)更有利于控制腫瘤的惡性生物學(xué)行為。

有研究表明，可溶性白介素-2受體(sIL-2R)在炎癥反應(yīng)中顯著增高，能有效結(jié)合IL-2抑制活化T細(xì)胞，使細(xì)胞的免疫功能受到影響，有效反應(yīng)患者的炎癥水平[21-22]。在本研究中兩組sIL-2R水平在術(shù)后第3d和第7d均明顯下降，且腹腔鏡組更低，而術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組患者的SIL-2R水平差異不大，說明腹腔鏡根治術(shù)能明顯提高療效，有利于短期恢復(fù)。

對(duì)比兩組患者VAS疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組治療后，在靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分明細(xì)低于對(duì)照組；同時(shí)腹腔鏡組在首次下床、排氣以及導(dǎo)尿管留置時(shí)間等恢復(fù)指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能有效改善患者的癥狀，緩解疼痛，加速患者健康恢復(fù)。由于老年患者身體條件較差，且多數(shù)患有其他病癥，手術(shù)耐受力較年輕患者差，因此在本研究中就患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了觀察比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

4　結(jié)論

針對(duì)老年直腸癌患者，使用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，能有效改善血清 GSH、 VEGF、IGF-1和sIL-2R水平，緩解患者疼痛并加快康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。