雷 璐

自從實施全民醫(yī)保以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了實質(zhì)性進展，特別是分級診療制度的建立極大地方便了患者，但該制度下的差異化報銷政策也存在一些問題。所謂醫(yī)保差異化報銷是指采取不同級別醫(yī)療機構差異化的報銷比例來調(diào)整病人的流向，從而在滿足患者自身利益的同時提高醫(yī)療效率。而從實際反饋來看，患者就醫(yī)選擇是一種主觀性行為，盡管報銷比例的調(diào)控確實影響了患者就醫(yī)的選擇，但衛(wèi)生服務需求的信息不對稱以及消費行為的被動性等特征導致患者在就醫(yī)時還會受到其他因素的影響，比如醫(yī)療服務價格和自身的收入水平等。為了準確研究醫(yī)保差異化報銷這一因素對患者就醫(yī)的影響，本文采用控制變量法進行調(diào)查分析。

一、醫(yī)保差異化報銷影響患者就醫(yī)的調(diào)查研究過程

考慮到經(jīng)濟發(fā)展水平、地理因素以及醫(yī)療服務能力，本文選取北京、黑龍江、甘肅三個已經(jīng)實施醫(yī)保差異化報銷政策的地區(qū)進行研究，進一步以北京延慶區(qū)、黑龍江密山市和虎林市、甘肅隴西縣四個地區(qū)作為調(diào)查樣本，取2013年-2015年的相關數(shù)據(jù)為依據(jù)展開分析。

（一）研究方法

根據(jù)以上各地區(qū)2013-2015年年報數(shù)據(jù)，從患者和醫(yī)療基金流向等指標入手，采用定量分析的方式研究醫(yī)保報銷政策對患者就醫(yī)的影響；接著從門診人次、住院人次和次均費用三個指標入手觀察價格、門診服務需求量、住院服務需求量等數(shù)據(jù)變化，采用彈性分析法醫(yī)療服務的價格彈性和收入彈性，門診與住院的交叉彈性，進一步判斷醫(yī)保差異化報銷對患者就醫(yī)選擇的具體影響。

（二）研究結果

第一，樣本地區(qū)普遍遵守“醫(yī)療級別越高，給予患者的報銷比例越低”這一原則，在滿足國家和該地區(qū)所在省份的要求下，各樣地區(qū)會結合實際情況，在原有報銷政策基礎上進行適當調(diào)整。具體來說，北京延慶區(qū)和黑龍江虎林市針對縣外轉(zhuǎn)診制定了嚴格的審批手續(xù)，有效抑制了患者不合理流向三級醫(yī)院的現(xiàn)象；密山市和隴西縣實現(xiàn)按病種限治級診療，以此來調(diào)整報銷比例，有效抑制了縣外就診和越級就診。第二，實行了轉(zhuǎn)診政策的樣本地區(qū)，基本上可以實現(xiàn)有效約束和控制病人流向和基金流向，未實行轉(zhuǎn)診政策的樣本地區(qū)仍存在病人外流和基金外流的趨勢。具體來說，延慶區(qū)和密山市患者多集中在縣級醫(yī)療機構，鄉(xiāng)級患者人次和費用占比不斷下降；虎林市在四級審核轉(zhuǎn)診政策的作用下實現(xiàn)了對整體患者和基金流向的理想化控制，促進患者就近就醫(yī)；隴西縣在患者就診人次上較為穩(wěn)定，而在基金占比上縣級醫(yī)療機構上升較為明顯。第三，樣本地區(qū)患者的收入彈性存在明顯差距，北京市和黑龍江省相比而言整體收入較高，患者的就醫(yī)需求穩(wěn)定，而甘肅整體收入偏低，患者就醫(yī)需求偏高。第四，樣本地區(qū)醫(yī)療服務價格彈性也有所不同，基本上受到收入彈性的影響呈現(xiàn)出相應的趨勢。從交叉彈性的角度進行分析，門診和住院是患者就醫(yī)時的替代性選擇，結果顯示患者住院對門診的影響較大，因此住院價格的變動也影響到門診服務需求量。第五，進一步研究住院服務需求與收入的相關性以及門診服務需求與收入的相關性，結果表明：對患者而言，醫(yī)療服務是剛需，因此很難由于收入差異而改變就醫(yī)需求，尤其體現(xiàn)在北京地區(qū)。而黑龍江和甘肅兩省卻存在患者收入越高，越不選擇鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的現(xiàn)象。綜合而言，患者就醫(yī)與收入之間的關聯(lián)性不強。第六，研究各樣本地區(qū)住院服務需求、門診服務需求分別與價格的相關性，結果表明：各樣本地區(qū)普遍采取的醫(yī)保報銷政策為對相應級別醫(yī)院就診且符合規(guī)定的病種實施正常報銷、不符合規(guī)定的病種降低報銷比例或不予報銷。這一政策導致的結果是醫(yī)療服務需求與價格之間存在負相關性，但價格對醫(yī)療服務需求的影響不大，更進一步表明控制醫(yī)療報銷比例的措施難以實現(xiàn)對患者的合理引流，需要更完善的政策和保障機制。另一方面，從門診服務需求量變化可以看出，患者普遍傾向于醫(yī)療服務水平較高的機構，且門診價格的變化與患者就醫(yī)選擇存在負相關關系，甚至比住院價格與患者就醫(yī)選擇的負相關性更強。第七，從住院服務價格與門診量研究門診和住院這一替代選擇對患者就醫(yī)的影響，結果表明：在沒有實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，報銷醫(yī)藥費的前提條件是選擇住院，所以部分地區(qū)會存在患者從門診轉(zhuǎn)住院的情況，進一步分析可知，住院價格與門診服務量之間的相關性不大，樣本中也僅僅只有黑龍江和甘肅兩地部分年份有所體現(xiàn)，但門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象確實存在。

二、醫(yī)保差異化報銷影響患者就醫(yī)的結論分析

（一）醫(yī)保差異化報銷對患者就醫(yī)的影響有限。根據(jù)以上調(diào)查研究可以看出，醫(yī)保差異化報銷政策較為完善的地區(qū)，基本上實現(xiàn)了引導患者就醫(yī)的目的，縣外就診得到了有效控制，而縣內(nèi)的分級診療效果一般。造成這一現(xiàn)象的原因是患者普遍已經(jīng)形成了自己的就醫(yī)習慣，對于分級診療不夠了解也不愿探究，因此普遍不接受基層首診。結合價格彈性分析和收入彈性分析，可以看出患者在選擇醫(yī)療機構時基本上不受收入和價格的影響，這也從側(cè)面驗證了醫(yī)療服務作為一種剛需對患者的不可替代性；結合相關性分析，可以看出患者對價格變化的敏感程度與自身所處地區(qū)整體收入水平高度相關，因此對低收入患者而言，實施醫(yī)保差異化報銷政策可以有效引導其參與分級診療，而對高收入患者則效果不明顯。綜合來說，醫(yī)保差異化報銷政策在促進影響患者就醫(yī)選擇、促進患者有序就診方面有所成效，但單純依靠這一政策其影響程度有限。

（二）難以突破基層首診難題。實施醫(yī)保差異化報銷的目的是為了更好地提升患者的就醫(yī)服務質(zhì)量，同時也保障了醫(yī)療資源的合理分配，但患者由于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等縣外醫(yī)療機構技術上的不信任，導致在就醫(yī)時仍偏向于縣醫(yī)院或三級醫(yī)院，甚至于不惜花費更多的醫(yī)療費用。這一現(xiàn)象暴露出鄉(xiāng)級醫(yī)療機構服務能力薄弱、缺少專門人才且技術水平有待加強，因此想要真正改變患者就醫(yī)行為，必須落實基層首診?，F(xiàn)階段正逐步推進基層醫(yī)療機構的建設與工作，但在政策上還未采取強制性措施，為了突出醫(yī)保對基層首診的約束力，還應進一步研究除醫(yī)保差異化報銷政策以外的配套政策。

三、醫(yī)保差異化報銷政策的完善建議

一方面，考慮到醫(yī)療服務的剛需性和患者的就醫(yī)習慣，為了增強醫(yī)保差異化報銷政策對患者就醫(yī)的影響作用，可以推行按病種限治的分級診療政策，嚴格規(guī)定各級醫(yī)療機構的醫(yī)療服務范圍以及診治的病種，并結合相應的轉(zhuǎn)診手續(xù)來調(diào)控患者的醫(yī)保報銷比例，從而幫助患者改變錯誤的就醫(yī)習慣并享受到性價比更高的醫(yī)療服務；另一方面，還需進一步推進基層醫(yī)療機構的能力建設，加強人才補助、完善藥品供應，保障患者在縣鄉(xiāng)之間的雙向就診，推動患者合理流動，從而最大程度發(fā)揮出分級診療的價值。

總結

盡管現(xiàn)階段我國已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但報銷比例的不同使得患者在就醫(yī)時難以做出正確選擇以獲取優(yōu)質(zhì)服務，再加上醫(yī)療服務的剛需性導致患者不考慮價格而選擇醫(yī)療機構，弱化了報銷的作用。有鑒于此，相關部門還需進一步完善醫(yī)保政策并推進醫(yī)保改革。