劉平萍

一、堅(jiān)持為人民服務(wù)，堅(jiān)持公益性原則，堅(jiān)決廢除趨利體制

自2015年醫(yī)療改革開(kāi)始，政府為了讓公立醫(yī)院堅(jiān)決履行公益原則，杜絕追逐利益的行為，制定了一系列相應(yīng)的法律法規(guī)。一是制定分等級(jí)的診斷治療制度，建立分級(jí)診療制度。2015國(guó)務(wù)院頒布了制定分等級(jí)的診斷治療制度的相關(guān)意見(jiàn)，并給出了指導(dǎo)方針。二是取消藥品加成。國(guó)務(wù)院頒發(fā)的有關(guān)公立醫(yī)院在城市改革的相關(guān)法律法規(guī)明確指出，以2016年底為最低期限，有關(guān)省份的全部三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該按要求取消藥品加成。公立醫(yī)院要減少通過(guò)銷(xiāo)售藥品帶來(lái)的收益，爭(zhēng)取在2017年年底之前，所有試點(diǎn)醫(yī)院藥品銷(xiāo)售收入占總收入比重不超過(guò)30%。三是調(diào)整醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)，完善補(bǔ)償機(jī)制。國(guó)務(wù)院頒發(fā)的關(guān)于整治醫(yī)療費(fèi)用不合理收取的現(xiàn)象的相關(guān)法律法規(guī)表明，各公立醫(yī)院要改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，以后要禁止以藥補(bǔ)醫(yī)，制定合理的醫(yī)療價(jià)格，尤其要大幅度降低大型、常規(guī)的醫(yī)療檢查設(shè)備的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)各醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，適當(dāng)提高其工資待遇。在預(yù)算、成本、收入和支出的基礎(chǔ)上，調(diào)整財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)，從而適應(yīng)醫(yī)療改革這一新形勢(shì)的需要，在保證公立醫(yī)院社會(huì)效益的同時(shí)，不斷提升自己的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療改革新政策對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）限制了公立醫(yī)院的收入增長(zhǎng)，資金壓力加大

新出臺(tái)的“分級(jí)診療制度”，其著重點(diǎn)在于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量加以控制，重新對(duì)三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)功能進(jìn)行了定位，即主要是進(jìn)行重大的疾病和疑難雜癥的診斷和治療，要求三級(jí)公立醫(yī)院逐步下沉和減少普通的門(mén)診服務(wù)，要逐漸降低普通門(mén)診部門(mén)所占據(jù)的比例。隨著新醫(yī)療改革制度的逐步施行，三級(jí)公立醫(yī)院的住院人次和門(mén)診量被大量的分流到了基層醫(yī)院，限制了其業(yè)務(wù)和收入的增長(zhǎng)，改變了以往依靠擴(kuò)張規(guī)模實(shí)現(xiàn)發(fā)展的模式。在新制度下，公立醫(yī)院之前由于擴(kuò)大規(guī)模而擴(kuò)容的床位和設(shè)備有可能會(huì)被閑置，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，同時(shí)由于業(yè)務(wù)和收入的減少，加劇了公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金壓力。

（二）取消藥品的加成收入，減少補(bǔ)償渠道

現(xiàn)階段，我國(guó)的公立醫(yī)院其收入來(lái)源主要有以下三個(gè)部分：藥品的銷(xiāo)售收入、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的收入以及政府財(cái)政補(bǔ)貼的收入。在新的醫(yī)療改革政策出臺(tái)之后，我國(guó)的三級(jí)公立醫(yī)院按照國(guó)家的規(guī)定施行15%的藥品加成率，由于取消了之前一直執(zhí)行的藥品加成制度，其收入的補(bǔ)償渠道也減少了，從之前的三個(gè)變成了兩個(gè)。

（三）改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

在新醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，大大降低了大型醫(yī)用設(shè)備的檢查治療價(jià)格，同時(shí)在一定程度上提升了醫(yī)院服務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這一舉措使得醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售收入、檢查和檢驗(yàn)的收入減少，相比之下，增加了手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療的費(fèi)用，大型檢查設(shè)備在醫(yī)院收入中的比重下降，改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

（四）增加了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和管理的壓力

新醫(yī)療改革的目標(biāo)之一是要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理的過(guò)快增長(zhǎng)加以有效的控制，這也是各項(xiàng)醫(yī)療改革舉措是否落實(shí)到位的體現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)文件的要求，要求公立醫(yī)院把門(mén)診病人的診次費(fèi)用、住院病人的平均費(fèi)用以及管理費(fèi)用等指標(biāo)全部納入到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，這樣一來(lái)就增加了醫(yī)院的管理成本，給其運(yùn)營(yíng)和管理帶來(lái)了不小的壓力。

（五）加大了醫(yī)保壞賬的風(fēng)險(xiǎn)

新的醫(yī)療改革，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式，致使一些治療項(xiàng)目的成本有可能得不到有效的補(bǔ)償，醫(yī)保的定額超標(biāo)加大，增加了醫(yī)保拒付和壞賬出現(xiàn)的可能性，同時(shí)也增加了應(yīng)收醫(yī)療款對(duì)于資金的占用，另外，公立醫(yī)院還承受著藥品和醫(yī)療器械購(gòu)買(mǎi)的資金壓力，有可能導(dǎo)致醫(yī)院的現(xiàn)金流中斷，從而引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院完善財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）堅(jiān)持公益性的原則，加強(qiáng)預(yù)算管理

出臺(tái)的醫(yī)療新政策，使得公立醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境發(fā)生了變化，面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的市場(chǎng)環(huán)境，要求公立醫(yī)院必須加強(qiáng)自身的財(cái)務(wù)管理，堅(jiān)持自身的公益性原則，努力完善醫(yī)院的預(yù)算管理制度。在新的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，依靠?jī)?yōu)良、先進(jìn)的硬件設(shè)備以及優(yōu)秀的醫(yī)療專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)來(lái)增強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，因此公立醫(yī)院必須改變?cè)鹊墓芾砝砟睿e極改進(jìn)自身的財(cái)務(wù)管理方法，以此來(lái)增強(qiáng)其核心競(jìng)爭(zhēng)力。要求公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變粗放的財(cái)務(wù)管理方式，對(duì)其實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的管理，同時(shí)對(duì)預(yù)算施行全面管理，加強(qiáng)預(yù)算的約束力，對(duì)成本加以合理的控制，堅(jiān)持公益性的原則，使醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，從而提升醫(yī)院的管理水平，提高資源的整體使用效率，以實(shí)現(xiàn)自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)、健康發(fā)展。

（二）對(duì)考核機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新

公立醫(yī)院的核心是“為人民服務(wù)”，所以應(yīng)該逐步淡化對(duì)利益的追逐，引導(dǎo)其日常的運(yùn)營(yíng)行為回歸“公益性”。要求公立醫(yī)院改變傳統(tǒng)的績(jī)效考核機(jī)制，以收支結(jié)余為導(dǎo)向的內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制已經(jīng)不適應(yīng)新醫(yī)療改革的需要，建議采取“平衡記分卡”的方式，建立健全并完善工作量的效能考核機(jī)制。在具體的醫(yī)療服務(wù)和日常的運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中，要以醫(yī)療質(zhì)量、工作量和病人的滿(mǎn)意度等公益性指標(biāo)作為績(jī)效考核的依據(jù)，逐步淡化經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)力的激勵(lì)。同時(shí)，要堅(jiān)持獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制并行的管理模式，逐步提升醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，從而引導(dǎo)公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)體現(xiàn)其公益性。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保資金的管控

公立醫(yī)院應(yīng)該努力形成全面的成本控制制度，強(qiáng)化醫(yī)保資金的控制和管理，對(duì)各個(gè)責(zé)任中心的成本控制加強(qiáng)績(jī)效考核的力度，積極完善成本核算的基礎(chǔ)，逐步改進(jìn)并細(xì)化醫(yī)院成本的核算方法，從而避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高醫(yī)院資源的使用效率。同時(shí)，需要為價(jià)格的調(diào)整提供真實(shí)、全面、可靠的成本核算數(shù)據(jù)，以便于業(yè)務(wù)主管部門(mén)和價(jià)格管理部門(mén)作出科學(xué)、準(zhǔn)確的決策，從而保證醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)。

（四）努力提升醫(yī)院運(yùn)行的整體效率，降低運(yùn)營(yíng)成本

公立醫(yī)院要健全內(nèi)部控制制度，以業(yè)務(wù)層為著眼點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)加以梳理，優(yōu)化管理流程，充分挖掘醫(yī)院內(nèi)部的各種潛力，努力提升醫(yī)院運(yùn)行的整體效率，從而降低其運(yùn)營(yíng)管理的成本。從公益性和服務(wù)性出發(fā)，需要明確病人的需求差異，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的變動(dòng)有一個(gè)清晰、準(zhǔn)確的把握和預(yù)測(cè)，充分討論基本建設(shè)項(xiàng)目的可行性，以避免出現(xiàn)盲目擴(kuò)張、盲目建設(shè)的情況，從而節(jié)約醫(yī)院的建設(shè)資金，實(shí)現(xiàn)成本的合理控制，保證資金的順利周轉(zhuǎn)，為日常運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定打下堅(jiān)實(shí)的物資基礎(chǔ)，努力實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。