阮劍英

一、引言

2017年9月份全面取消所有公立醫(yī)院藥品加成，至此全國近13000個公立醫(yī)院結(jié)束了以藥養(yǎng)醫(yī)時代，邁入推動健康中國戰(zhàn)略工程的歷史新階段，取消藥品加成政策實現(xiàn)由局部到整體的全覆蓋式落地。取消藥品加成對公立醫(yī)院而言喜憂參半，喜的是該政策的推行可以倒逼醫(yī)院調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，加強精細化管理，提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平；憂的是公立醫(yī)院失去了以藥補醫(yī)這塊“肥肉”，短期內(nèi)將面臨嚴重的收入缺口，醫(yī)院運營形勢嚴峻。成本管理在醫(yī)院的發(fā)展過程中顯現(xiàn)著多方面的積極作用，新形勢下，加強成本控制是公立醫(yī)院提升效益、走出困境的必然選擇。

二、新形勢下公立醫(yī)院預算成本管理面臨的挑戰(zhàn)分析

（一）醫(yī)院價格體系的變化使原有的預算成本核算模式受到?jīng)_擊

所謂價格體系的變化就是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，無論何種形式的管理，其最終目的都是提高效益，所以預算成本管理也不例外。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院原本的收入包括服務(wù)費（掛號費、床位費、護理費）、檢查費用、藥品費用、耗材費和其他費用（政府撥款、繼續(xù)教育等），各部分在這個收入體系所占比例分別是15%、25%、50%、5%和5%，可見藥品費用是醫(yī)用綜合收入的一半。取消藥品加成政策實施后，考慮到醫(yī)院收入及盈利狀況大受打擊，便及時制定了補償機制，取消藥品加成造成的收入缺口的90%要通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整進行彌補，剩余10%則需要公立醫(yī)院通過成本控制進行自我消化。因此，取消藥品加成新醫(yī)改政策實施過程中，醫(yī)院的價格體系發(fā)生了巨大變化，并且成本管理內(nèi)容也將有所調(diào)整；值得一提的是，新會計制度即將正式執(zhí)行，公立醫(yī)院的核算模式將發(fā)生巨變，現(xiàn)有核算模式正受到嚴重沖擊，亟待調(diào)整和改革，預算成本的核算作為核算內(nèi)容的一部分，無可厚非會面臨許多調(diào)整和挑戰(zhàn)。

（二）公立醫(yī)院實際運營過程中對預算成本的執(zhí)行力較弱

相較于企業(yè)而言，公立醫(yī)院對于預算成本的管理和執(zhí)行比較松散，公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，肩負沉重的社會職能，并被政府占據(jù)更多主權(quán)，本身對于政府的政策支持和資金支持具有較強的依賴性，在實施醫(yī)改之前，對于創(chuàng)造經(jīng)濟效益缺少強烈的動機。然而在新醫(yī)改初步實施過程中，尤其是在取消藥品加成政策的全覆蓋式落地導致公立醫(yī)院短期內(nèi)面臨巨大的收入缺口，傳統(tǒng)的粗放式內(nèi)部管理在踐行改革過程中漏洞百出。相比較取消藥品加成政策實施的時間，傳統(tǒng)粗放式管理思想已經(jīng)根深蒂固，所以新的制度或者成本控制機制在執(zhí)行工程中容易出現(xiàn)抵觸、不認同、不作為的消極結(jié)果，同時也不乏由于缺乏實踐經(jīng)驗，導致預算成本執(zhí)行不力的情況。預算成本作為衡量實際成本水平的重要依據(jù)，對于公立醫(yī)院切實實現(xiàn)降本增效、提高經(jīng)濟效益具有重要作用，而現(xiàn)階段公立醫(yī)院對于預算成本的實際執(zhí)行力需要大幅度提升。

（三）人才專業(yè)能力及信息化建設(shè)程度與無法滿足預算成本管理的實際需求

預算成本的核算、編制及執(zhí)行流程設(shè)計都非常考驗財務(wù)人員的專業(yè)水平，財務(wù)部門及其工作人員在踐行改革、鞏固公立醫(yī)院綜合實力任務(wù)重發(fā)揮主導作用，人才的專業(yè)水平、綜合素質(zhì)的好壞很大程度上決定了內(nèi)部管理成效的好壞與否。對文件及政策內(nèi)容不熟悉，專業(yè)知識更新不足等問題直接影響預算成本的科學合理性。除了人才因素之外，信息化程度是影響預算成本科學合理性的另一因素，例如取消藥品加成后青島四部委聯(lián)合下發(fā)了青價費[2017]47號文件，對110多種單病種實行限額管理，通過控制醫(yī)療費用的增長率、次均門診費用增長率、次均住院費用增長率、藥占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料的支出、檢查收入占醫(yī)療收入比重、檢驗收入占醫(yī)療收入比例等以調(diào)控公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)比，實現(xiàn)公立醫(yī)院增收節(jié)支的目的。這些數(shù)據(jù)的采集核算僅依靠人工是無法完成的，信息化平臺和新技術(shù)的支撐和應用是非常必要的。

三、取消藥品加成后公立醫(yī)院加強預算成本管理的對策思考

（一）理順價格體系，規(guī)范推進預算成本的核算工作

預算成本屬于未來成本，公司醫(yī)院的預算成本是按照當前人力資源、物價水平（市場動態(tài)）、醫(yī)療技術(shù)水平及所有資源配置最優(yōu)化的前提下，根據(jù)醫(yī)院運營的固定規(guī)則而編制的成本數(shù)據(jù)；預算成本是制定計劃成本不可或缺的依據(jù)，且預算成本與實際成本的中間差可以反映醫(yī)院運營的實際盈虧情況，即檢驗實際成本控制水平的依據(jù)。則預算成本既是成本控制流程的始端，也是成本控制流程的終端，其作用的發(fā)揮貫穿成本控制的全過程。所以預算成本編制的科學合理性很大程度上影響著這個成本控制體系的合理性。取消藥品加成后公立醫(yī)院的整個管理體系都會產(chǎn)生變化，公立醫(yī)院應該及時對一切產(chǎn)生資金流動的環(huán)節(jié)進行整合和梳理，尤其是因取消藥品加成而受到影響的環(huán)節(jié)或流程，例如藥品采購、物流和倉儲以及因補償機制產(chǎn)生價格大幅變化的醫(yī)療服務(wù)，如門診掛號費、床位費、護理費、檢查費（放射、化驗、超聲波）等。在對新醫(yī)改下公立醫(yī)院自身價格體系全面梳理的基礎(chǔ)上，對預算成本編制的既定規(guī)則進行調(diào)整和完善，以避免預算成本核算結(jié)果錯位，從而規(guī)范化推進預算成本的核算工作，全面提高預算成本的精確度和科學合理性。

（二）提高服務(wù)效益，切實降低內(nèi)部成本

預算成本只能預測成本的發(fā)生額，被視為是考核實際成本控制水平的一項標準，通過反向思維，在實際執(zhí)行過程中公立醫(yī)院致力于提升醫(yī)療服務(wù)效益，通過實際實踐切實降低醫(yī)院的內(nèi)部成本，以降低實際成本縮小預算成本與實際成本之間的差距，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，是值得深入探索的解決辦法。公立醫(yī)院在執(zhí)行成本控制制度的過程中，要及時摒棄傳統(tǒng)的粗放式管理方式，嚴格按照精細化管理控制理念應對運營各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的成本，要對醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的隱性成本、間接成本加以重視，要加強成本控制的漏洞和風險檢測，避免因執(zhí)行不力造成不必要的額外成本。要建立適當?shù)谋O(jiān)督機制，對實際成本控制工作進行監(jiān)督和考核，并將最終的結(jié)果與預算成本結(jié)果進行對比研究，并撰寫報告記錄當前研究結(jié)果，為未來的預算成本編制工作提供往期數(shù)據(jù)依據(jù)和信息支撐，是預算成本和實際成本互為依據(jù)，形成良性的成本控制閉環(huán)體系，切實降本增效。

（三）加強人才培養(yǎng)和信息化建設(shè)，為優(yōu)化預算成本管理奠定基礎(chǔ)

公立醫(yī)院應該重視對財務(wù)人員甚至全體工作人員關(guān)于新醫(yī)改政策相關(guān)內(nèi)容的深入普及和宣傳，從而解決財務(wù)人員因不熟悉政策及新規(guī)具體要求而造成預算成本編制不力、固定規(guī)則中的基數(shù)錯誤、錯位的問題。要通過制定激勵機制鼓勵工作人員主動學習和參加培訓，保持專業(yè)知識的及時更新；在薪酬制度調(diào)整方面適當向骨干技術(shù)人員及一線員工傾斜，激發(fā)工作人員自我提升的熱情和工作積極性，從而優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源配置，為優(yōu)化預算成本管理奠定人才基礎(chǔ)。要繼續(xù)加強信息化建設(shè)，完善信息集中平臺，打破信息孤島，加速醫(yī)院信息流通，為全面采集財務(wù)信息提供技術(shù)支持，從而大幅提升各項數(shù)據(jù)核算的精準度和效率，促進預算成本核算、編制的科學有效性提高。

四、結(jié)語

全面貫徹落實取消藥品加成政策是一項民心工程，更是一場持久戰(zhàn)。取消藥品加成只是深化醫(yī)改的開端，妥善彌補公立醫(yī)院收入缺口，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)轉(zhuǎn)型才是醫(yī)改的核心。公立醫(yī)院應該在思想上與時俱進，堅定開源節(jié)流意識；行動上協(xié)同作戰(zhàn)，全面提升工作人員綜合素質(zhì)為優(yōu)化成本管理奠定基礎(chǔ)；管理上齊頭并進，標準化精細化成本控制；創(chuàng)新上步伐堅定，通過制度、技術(shù)及管理方面的創(chuàng)新，努力提升預算成本管理的質(zhì)量，提高成本控制效率。