趙豐平，楊燕青

（青海省人民醫(yī)院 PET-CT中心，青海 西寧 810007）

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN）是一種常見的肺部病變癥狀，其正確的診斷和及時(shí)治療對(duì)肺癌早期患者的預(yù)后具有重要的意義[1]。SPN的臨床表現(xiàn)多為肺部可見直徑≤3 cm的單發(fā)病灶，周圍環(huán)繞正常肺組織且無相關(guān)的肺不張、肺炎、淋巴結(jié)腫大以及“衛(wèi)星灶”[2]。SPN病灶體積較小，大多數(shù)為惡性病灶，但其與良性病灶間并無特異的影像學(xué)特征，臨床上難以正確診斷[3]。如何能在早期進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的檢查對(duì)惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和治療具有重大意義。CT檢查是SPN鑒別診斷中應(yīng)用最廣泛的一種技術(shù)，但傳統(tǒng)的增強(qiáng)CT、CT靶掃描技術(shù)等雖然能依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征判斷病變的良惡性，卻不能反映病灶的代謝特點(diǎn)。PET檢查可根據(jù)病變的代謝情況來判斷病變的性質(zhì)，診斷效果更好[4]。為進(jìn)一步探討PET-CT雙時(shí)相顯像對(duì)SPN的診斷價(jià)值，本研究對(duì)青海省人民醫(yī)院就診的SPN患者行18F-FDG PET-CT檢查手術(shù)后的病結(jié)節(jié)良惡性、SUVmax值、代謝滯留指數(shù)及各腫瘤癥像顯示率進(jìn)行分析，為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月-2015年12月本院就診的SPN患者152例，根據(jù)18F-FDG PET-CT檢查和手術(shù)后病理確診，分為惡性結(jié)節(jié)組（n=92）和良性結(jié)節(jié)組（n=60）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為SPN患者后行18F-FDG PET-CT檢查，并記錄早期SUVmax值和延遲SUVmax值；②所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診其結(jié)節(jié)的良惡性；③患者對(duì)檢查所有造影劑無明顯禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他部位惡性腫瘤或惡性結(jié)節(jié)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②拒絕18F-FDG PET-CT檢查或手術(shù)治療，或?qū)υ煊皠┻^敏的患者；③實(shí)性病灶≤8 mm。所有入選患者經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意并簽署知情同意書。

1.3 18F-FDG PET-CT檢查

所有患者于檢查前禁食4～6 h，并經(jīng)手背或肘前靜脈注射3.7 MBq/kg顯像劑18F-FDG，安靜休息1 h后排空膀胱并行PET-CT全身顯像。先行CT掃描，掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流300 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距0.8 mm；再調(diào)整為3D模式進(jìn)行PET掃描，顯像6～7個(gè)床位，每個(gè)床位采集1.5 min。以CT數(shù)據(jù)對(duì)PET行衰減校正，并利用OSEM迭代重建法重建，重建層厚為5 mm，層間隔為5 mm，最終得到橫斷位、冠狀位、矢狀位PET、CT及PET-CT融合圖像。靜脈注射120 min后行肺部PET-CT延遲顯像，掃描條件同常規(guī)掃描，但顯像1個(gè)床位，顯像時(shí)間為3 min。顯像儀器為德國(guó)西門子公司Biography TOF 64排PET-CT，顯像劑為18F-FDG（美國(guó)CTI公司）。

1.4 觀察指標(biāo)

比較良惡性結(jié)節(jié)的患者的早期SUVmax值、延遲期SUVmax值、代謝滯留指數(shù)的差異。比較良惡性結(jié)節(jié)的患者顯示分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜牽連征及支氣管充氣征的腫瘤癥像的差異。早期SUVmax值、延遲期SUVmax值、代謝滯留指數(shù)鑒別診斷SPN良惡性的ROC曲線分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，良惡性結(jié)節(jié)的差異比較采用t檢驗(yàn)；腫瘤癥像顯示率、構(gòu)成比采用率（%）表示，良惡性結(jié)節(jié)的患者間的差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較

兩類結(jié)節(jié)患者的性別、年齡、吸煙指數(shù)、結(jié)節(jié)直徑及部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病理結(jié)果

惡性結(jié)節(jié)92例，其中腺癌52例（56.52%）、鱗癌36例（39.13%）、小細(xì)胞癌4例（4.35%）；良性結(jié)節(jié)60例，其中結(jié)核18例（30.00%）、炎性假瘤16例（26.67%）、鈣化灶16例（26.67%）、炎性肉芽腫10例（16.67%）。

2.3 兩組患者顯影SUVmax值比較

惡性結(jié)節(jié)早期SUVmax值（7.86±3.15）高于良性結(jié)節(jié)SUVmax值（3.36±2.88）（P＜0.05）；惡性結(jié)節(jié)延遲期SUVmax值（9.03±3.49）高于良性結(jié)節(jié)SUVmax值（3.12±2.64）（P＜0.05）；惡性結(jié)節(jié)代謝滯留指數(shù)（20.59±12.87）高于良性結(jié)節(jié)代謝滯留指數(shù)（10.46±3.59）（P＜0.05）。見表2和圖1。

SUVmax值7.1，延遲期SUVmax，9.2，代謝滯留指數(shù)29.58%。

2.4 兩組患者顯影腫瘤征像的比較

惡性結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、支氣管充氣征的顯示率高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05）；胸膜牽連征的顯示率在良惡性結(jié)節(jié)中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 顯影SUVmax值鑒別診斷兩組患者SPN的ROC曲線分析

早期SUVmax值的ROC曲線下面積為70.07（95%CI：57.95，82.19），敏感性和特異性分別為52.17%和96.67%；延遲期SUVmax值的ROC曲線下面積為93.19（95%CI：87.69，98.68），敏感性和特異性分別為93.48%和83.33%；代謝滯留指數(shù)的ROC曲線下面積為87.90（95%CI：80.20，95.59），敏感性 和特異性分別為82.61%和80.0%。見表4和圖2。

表1 兩組患者的一般情況比較

表2 兩組患者顯影SUVmax值比較 （±s）

表2 兩組患者顯影SUVmax值比較 （±s）

組別 早期SUVmax值 延遲期SUVmax值 代謝滯留指數(shù)（RI）惡性結(jié)節(jié)組（n =92）7.86±3.159.03±3.4920.59±12.87良性結(jié)節(jié)組（n =60）3.36±2.883.12±2.6410.46±3.59 t值8.901 11.190 5.942 P值0.000 0.000 0.000

圖1 患者59歲，男性

表3 兩組患者顯影腫瘤征像的比較 例（%）

表4 顯影SUVmax值鑒別診斷兩組患者SPN的ROC曲線分析

圖2 顯影SUVmax值鑒別診斷兩組患者SPN的ROC曲線圖

3 討論

SPN多指直徑、邊界較清晰的圓形或類圓形病灶，但無肺不張、肺炎及肺門淋巴結(jié)腫大等病變，其病灶可分為良性和惡性兩種[5]。良性病灶多為感染和局部炎癥造成的感染性肉芽腫、肺炎性假瘤或其他病因造成的非感染性肉芽腫、良性腫瘤；而惡性病灶多為早期肺癌引起，特別是以小腺癌及支氣管肺泡癌[6-7]。因此，SPN的正確診斷和良惡性的鑒別對(duì)早期肺癌患者的預(yù)后和治療具有重要的意義。SPN的病灶一般較小，且良性與惡性病灶并無或特異性的影像學(xué)差異，臨床上定性診斷較為困難[8]。目前多采用CT影像學(xué)檢查的方式對(duì)SPN進(jìn)行定性診斷，但難以診斷病灶的良惡性，且其特異性和準(zhǔn)確率較低，對(duì)一些無明顯癥狀的患者結(jié)節(jié)也容易漏檢，造成嚴(yán)重的后果[9]。

PET-CT能將功能學(xué)的代謝信息與解剖學(xué)的形態(tài)信息相結(jié)合，對(duì)SPN的鑒別診斷效果更好[10]。細(xì)胞膜上的Glut可將18F-FDG 轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，經(jīng)己糖激酶的催化生成6-磷酸-18F-FDG并由胞液中的磷酸酶再將其還原為18F-FDG，最后轉(zhuǎn)向細(xì)胞外，而標(biāo)記核素18F所發(fā)出的正電子可被正電子探測(cè)器捕捉而顯影[11-12]。惡性腫瘤的生長(zhǎng)更為活躍，細(xì)胞異常增殖需求的能量也更大，導(dǎo)致18F-FDG在腫瘤細(xì)胞中的濃聚增高[13]。研究表明，正常炎癥病變細(xì)胞攝取18F-FDG的峰時(shí)是在注射后30 min，而惡性腫瘤攝取18F-FDG均峰時(shí)在注射后4 h，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)良性病灶的SUV值會(huì)降低，而惡性病灶的SUV值則明顯升高[14]。因此，可以利用良惡性病變間在顯像劑攝取峰時(shí)的差異，通過雙時(shí)相顯像對(duì)病灶攝取18F-FDG程度進(jìn)行分析，并成功的對(duì)病灶進(jìn)行定性診斷。有研究表明，利用PET-CT雙時(shí)相顯像對(duì)SPN進(jìn)行診斷，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測(cè)值都較高，診斷的效果良好[15]。

為進(jìn)一步探討PET-CT雙時(shí)相顯像對(duì)SPN的診斷價(jià)值，本研究對(duì)152例SPN患者行18F-FDG PET-CT檢查手術(shù)后的病結(jié)節(jié)良惡性、SUVmax值、代謝滯留指數(shù)及各腫瘤癥像顯示率進(jìn)行分析，共診斷出92例惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)證實(shí)分別為腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌，另外60例為肺炎性假瘤、肉芽腫性肺炎、結(jié)核等良性結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)早期SUVmax值、延遲期SUVmax值及代謝滯留指數(shù)均高于良性結(jié)節(jié)，且其延遲期的SUVmax值也高于早期，說明惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)在顯像劑攝取峰時(shí)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且惡性結(jié)節(jié)的吸收峰時(shí)較為靠后，而通過結(jié)節(jié)SUVmax值的差異可正確判斷其良惡性。惡性結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征的顯示率高于良性結(jié)節(jié)，但胸膜牽連征和和支氣管充氣征的顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與結(jié)核球可以出現(xiàn)放射狀毛刺、胸膜尾征或切跡的惡性征象有關(guān)。正如Fleischner學(xué)會(huì)指南[16]指出PET-CT檢查，對(duì)FDG存在由弱至中度親和力的結(jié)節(jié)，提示結(jié)節(jié)具有高惡性。盡管高預(yù)測(cè)概率并不代表必須進(jìn)行PET功能成像，但患者進(jìn)行PET-CT，顯示肺結(jié)節(jié)存在高代謝活動(dòng)，那么患者應(yīng)進(jìn)一步接受非手術(shù)活檢確診。

進(jìn)一步研究顯影SUVmax值鑒別診斷SPN良惡性的ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期SUVmax值的ROC曲線下面積、敏感性和特異性均低于延遲期；而延遲期的SUVmax值的ROC曲線下面積，敏感性和特異性分別為93.19%、93.48%和83.33%；代謝滯留指數(shù)的ROC曲線下面積、敏感性及特異性分別為87.90%、82.61%和80.0%，說明利用18F-FDG PET-CT雙時(shí)相顯像對(duì)早期和延遲期的SUVmax和代謝滯留指數(shù)進(jìn)行檢查能有效的鑒別診斷SPN的良惡性，且敏感性和特異性較高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺部結(jié)節(jié)診治2015中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)PET-CT給予較高的評(píng)價(jià)[17-18]，①對(duì)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑＞8 mm，惡性腫瘤預(yù)測(cè)概率＞65%者，應(yīng)進(jìn)行PET-CT進(jìn)行確診；②對(duì)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑＞8 mm，PET-CT顯示結(jié)節(jié)為高代謝時(shí)應(yīng)采用手術(shù)診斷；③PET-CT可給出腫瘤預(yù)判的惡性概率。由此可見，PET-CT因?yàn)榫哂休^高的鑒別診斷SPN良惡性效能，因此在指導(dǎo)臨床治療方案具有重要的意義。

限于研究樣本的不足，對(duì)SUVmax臨界值的選擇及安全性的探討仍需做進(jìn)一步的研究。盡管本課題結(jié)果所示早期SUVmax值、延遲期SUVmax值及代謝滯留指數(shù)的敏感性和特異性均較高，但PET-CT診斷也存在局限，如對(duì)肺癌代謝較低的支氣管肺泡癌和類癌也可呈假陰性，SUVmax仍處于正常范圍，腫瘤內(nèi)富含纖維及急性血糖升高均可干擾診斷結(jié)果，另外結(jié)節(jié)病和曲霉菌病也存在假陽性[19-20]，而本課題未納入上述病理因素，難以系統(tǒng)和客觀地評(píng)估PET-CT的臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，利用PET-CT雙時(shí)相顯像技術(shù)對(duì)SPN良惡性進(jìn)行鑒別診斷，敏感性高和特異性高，具有重要的臨床價(jià)值，可在臨床上進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。