毛娜娜

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術學院，江蘇 蘇州 215009）

為加強“雙師素質(zhì)”教師的培養(yǎng)，推進專業(yè)建設和課程改革， 學院鼓勵專職教師參加專業(yè)實踐以提高教育教學質(zhì)量。 通過教研室安排， 在實踐醫(yī)院的大力支持下， 經(jīng)過臨床科室輪轉(zhuǎn)完成了四個多月的實踐學習。 結合藥理學的課程特點， 談談藥理學教師參加臨床實踐的心得和體會，供同行交流參考。

1 更新擴充新知識

教材更新往往滯后于學科發(fā)展速度， 臨床用藥在很大程度上是超出藥理學知識范疇的。 理論學習注重知識的系統(tǒng)性和傳承性， 臨床用藥是對理論知識的深入實踐和不斷探究， 使藥物應用得到進一步拓展。 由于臨床情況復雜多變， 藥物應用遠超課本知識， 需要定期實踐和不斷總結才能成為課堂教學的重要補充。在教授學生理論的同時， 適時結合臨床用藥擴充知識，既可以理論聯(lián)系實踐，又可以激發(fā)學習興趣。

1.1 僅見于臨床的常用藥物

教材容量有限，難以做到面面俱到。很多藥物是臨床常用而教材中沒有的， 需要深入臨床才能接觸和了解， 而這些藥物恰恰是學生實習前最需要腦補的臨床用藥知識。

利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素， 是繼磺胺類和喹諾酮類之后， 第三類結構全新的合成抗菌藥， 機制是抑制細菌蛋白質(zhì)合成， 主要用于革蘭陽性球菌引起的感染。 復方阿嗪米特腸溶片是一種促膽汁分泌的消化酶復方制劑， 它可以增加膽汁的液體量，增加膽汁中固體成份的分泌。 用于因膽汁分泌不足或消化酶缺乏而引起的癥狀。 妙納（鹽酸乙哌立松片），是一種中樞性骨骼肌松馳劑， 改善各種肌緊張癥狀，還具有類鈣拮抗劑和阻滯肌肉交感神經(jīng)的作用， 主要用于改善肌緊張狀態(tài)和痙攣性麻痹。 除此以外， 還有很多類似的藥物，需要在臨床上熟悉掌握。

1.2 藥物知識拓展

藥理學的理論學習主要關注藥物的藥理作用及作用機制、不良反應、禁忌癥和藥物之間的相互作用，而臨床用藥注重實效性， 以用藥質(zhì)量為宗旨， 強調(diào)促進合理用藥的具體細節(jié)。

他汀類降血脂藥晚上服用效果更好， 如阿托伐他汀鈣片（立普妥）（20mg，po，qn）。因為膽固醇合成的限速酶HMG-CoA 還原酶活性有晝夜節(jié)律性， 午夜酶活性最高， 中午酶活性最低， 所以他汀類藥物宜睡前服用。 他汀類劑量增加1 倍時,LDL-C 值下降僅增加5%～6%,這就是“他汀6 規(guī)則”,因此臨床上常用他汀類+其他類調(diào)脂藥物，如他汀+依折麥布。

抗癲癇治療，教材是按照癲癇分類選擇治療藥物。其中丙戊酸鈉屬于廣譜抗癲癇藥， 因為具有肝毒性，不作為小發(fā)作首先， 主要用于大發(fā)作合并小發(fā)作時首選， 對其他藥物未能控制的頑固性癲癇有效。 但臨床上， 因為腦血管意外和腦損傷引發(fā)癲癇選用丙戊酸鈉比較普遍，注意小劑量服用，定期檢查肝功能。

胰島素的種類非常多， 尤其是近年來預混胰島素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展， 更加豐富了胰島素家族， 也給糖尿病患者帶來了福音。 預混胰島素的2 針給藥方案為早餐前1 針（短效控制早餐后血糖+中效控制午餐后血糖）和晚餐前1 針 （短效控制晚餐后血糖+中效控制夜間血糖），一般早餐前占全天劑量的2/3，晚餐前1/3。 減少了給藥次數(shù)，更科學地控制血糖。

2 最新治療方案

醫(yī)療科技不斷創(chuàng)新， 臨床疾病的診療手段有了新的進展， 藥物治療方案進一步優(yōu)化。 臨床上會碰到一些與藥理學理論不一致的給藥方案， 引發(fā)藥師和醫(yī)生激烈討論。 “實踐是檢驗真理的唯一標準”，藥師要做的是深入思考和研究方案背后的具體原因。

阿奇霉素因有顯著的抗菌后效應，臨床常采用“吃3 天 停4 天，再 吃3 天”的 序 貫 療 法，既能保證藥物療效，又能減少服藥量，從而降低藥物的不良反應。臨床上阿奇霉素與頭孢類合用常作為混合性感染的經(jīng)驗性治療，而在教科書中卻屬于不合理用藥。

消化性潰瘍的治療， 教科書中還是傳統(tǒng)的三聯(lián)療法， 而臨床上已經(jīng)有了新進展。 含鉍劑的四聯(lián)療法被指南推薦為一線抗Hp 治療方案， 即 （PPI+鉍劑+2 種抗生素）聯(lián)合用藥，臨床治愈率較高，此用法與藥理學理論知識相悖。 因為胃黏膜保護藥硫糖鋁和鉍劑需要在酸性環(huán)境中發(fā)揮作用， 不宜與堿性藥物、 抑制胃酸分泌的藥物合用，而新方案中PPI 與鉍劑是聯(lián)合用藥。

3 臨床思維用藥

臨床思維用藥是將藥理學與臨床醫(yī)學綜合運用，通過臨床思維制定最合理的診療方案。 隨著醫(yī)改推進，藥師的發(fā)展將是以“患者為中心”的藥學服務，需要培養(yǎng)藥師臨床思維， 即藥師在臨床藥學服務實踐中建立的藥物治療性思維， 包括藥學思維、 臨床藥學思維和臨床治療思維。

急性冠脈綜合征搶救時硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉。 硝普鈉是強擴血管藥， 直接擴張小動脈和小靜脈， 降低心臟前后負荷。 硝酸甘油主要擴張靜脈系統(tǒng)， 降低心臟前負荷，并對冠狀血管有擴張作用。 若給予硝普鈉，正常冠狀血管擴張血流量增加， 而狹窄冠脈遠端的阻力血管早已擴張， 此時缺血區(qū)血流量不再增加， 血流重新分布從缺血區(qū)到達非缺血區(qū)， 出現(xiàn) “冠脈竊血現(xiàn)象”，而給予硝酸甘油就不會出現(xiàn)“竊血現(xiàn)象”。

4 拓展臨床知識

嚴重心衰患者要特別關注體重問題。 尤其在早晨起床時、排尿后和進餐(早餐)前稱體重，一旦體重增加要提高警惕， 及時來醫(yī)院檢查。 因為心衰患者幾乎都存在體液潴留，一旦體重快速、持續(xù)增加，就意味著心衰加重， 尤其是中老年人。 心血管專家胡大一會說：“沒有體重計的心內(nèi)科必須停業(yè)整頓”，提示我們臨床疾病的治療要思維嚴謹，全面考慮。

通過進入臨床一線參與專業(yè)實踐，深入了解臨床用藥規(guī)范，培養(yǎng)臨床思維能力，將實踐所學知識和理念貫穿于課堂教學全過程， 以適應藥理教學發(fā)展的需要，提高理論教學的實用性和實踐性。 同時，還收集了臨床病例，可用于臨床專業(yè)教學使用，更好的完善教學工作。