郭其樂 王 琛 姚向陽

（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501）

肛周膿腫是指肛管直腸周圍間隙因發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的化膿感染性疾病，為肛腸科常見病，該疾病占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%[1]。其中高位馬蹄形肛周膿腫是肛管直腸周圍膿腫中較為特殊的類型，屬于復(fù)雜性膿腫，多由肛竇腺體導(dǎo)管感染化膿，膿液通過括約肌間至肛提肌上間隙和坐骨直腸間隙再到肛門后深間隙而形成的。具有發(fā)病急，進(jìn)展快，疼痛劇烈的特點(diǎn)，多伴發(fā)熱畏寒等全身癥狀，為肛腸科的疑難急癥之一。由于該類膿腫病變范圍廣，病灶部位深，傳統(tǒng)手術(shù)方法多先采用切開排膿，3個(gè)月后如形成肛瘺再行二期手術(shù)，但傳統(tǒng)切開排膿創(chuàng)傷較大，常常因引流不暢等導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥較多，增加患者的痛苦，延長患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院采用拖線置管術(shù)聯(lián)合灌注沖洗后中藥拖線換藥治療高位馬蹄形肛周膿腫，獲得較滿意的臨床效果，下文將對此進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2017年6月我院肛腸科門/急診收治的患者54例，隨機(jī)分為治療組28例，對照組26例。治療組男19例，女9例；平均年齡（42.15±11.24）歲；平均病程（8.59±7.61）d；高位半馬蹄形膿腫21例，高位全馬蹄形膿腫7例；合并有糖尿病者11例；伴有發(fā)熱者24例。對照組男18例，女8例；平均年齡（43.36±10.75）歲；平均病程（9.58±6.64）d；高位半馬蹄形膿腫20例，高位全馬蹄形膿腫6例；合并有糖尿病者10例；伴有發(fā)熱者23例。2組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者均進(jìn)行三大常規(guī)、肝腎功能、梅毒、HIV抗體、心電圖、胸部X線、空腹B超等檢查排除手術(shù)禁忌。術(shù)前1 d晚8：00后禁食禁水。全部患者均取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，骶管阻滯或麻醉腰部，局部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 治療組：施用拖線置管術(shù)。麻醉見效后，在肛周膿腫波動(dòng)最明顯處予圓頭手術(shù)刀做一沿肛門呈放射狀弧形主切口，血管鉗鈍性分離至膿腔，引流膿液，銀質(zhì)球頭探針探查膿腔波及范圍，血管鉗繼續(xù)鈍性分離膿腔間隔，于膿腔周邊邊界處做若干個(gè)輔助切口，于各主輔切口之間及深部膿腔用刮匙搔刮，清除膿腐組織，以利引流（主切口與輔助切口之間距離一般在3～5 cm），主輔助切口之間予醫(yī)用7號絲線拖線處理（絲線選用股數(shù)則依膿腔大小而定）。如內(nèi)口較低，可適度切開。膿腔深部至直腸后深間隙、兩側(cè)坐骨直腸窩，可根據(jù)膿腔頂部的大小及深淺選用不同粗細(xì)大小的乳膠T管放置持續(xù)引流，為便于術(shù)后灌注沖洗（一般可選用16～18號T管）。于切口邊緣予絲線縫扎固定，創(chuàng)面滲血較快處予超聲刀電凝止血，藻酸鈣輔料填塞創(chuàng)面，塔形紗布包扎，肛內(nèi)放置排氣管，自黏性輔料外固定。

1.2.2.2 對照進(jìn)行組切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。麻醉見效后，在肛周膿腫波動(dòng)最明顯處予圓頭手術(shù)刀做一沿肛門呈放射狀弧形主切口，血管鉗鈍性分離至膿腔，引流膿液，銀質(zhì)球頭探針探查膿腔波及范圍，血管鉗繼續(xù)鈍性分離膿腔間隔，于膿腔周邊邊界處做若干個(gè)輔助切口，于各主輔切口之間及深部膿腔用刮匙搔刮，清除膿腐組織，以利引流通暢。深部膿腔刮匙搔刮后放置引流紗條，用超聲刀適度修整擴(kuò)大切口，以利引流通暢，創(chuàng)面滲血較快處予超聲刀電凝止血，藻酸鈣輔料填塞創(chuàng)面，塔形紗布包扎，肛內(nèi)放置排氣管，自黏性輔料外固定。

1.2.3 術(shù)后處理：2組患者術(shù)后均靜滴頭孢西?。ㄇ嗝顾鼗蝾^孢過敏者靜滴左氧氟沙星）抗炎治療，一般靜滴5～7 d。從術(shù)后第2天開始，換藥前對2組患者均進(jìn)行痔疾洗劑坐浴熏洗，換藥中：治療組患者換藥時(shí)抽吸置管內(nèi)分泌物，擦去絲線上的膿腐組織，用甲硝唑注射液沖洗膿腔，術(shù)后第1～3天用八二丹摻在絲線上，緩慢抽動(dòng)拖線將藥末帶入膿腔，3 d以后用我科自制中藥制劑—斂痔散（生爐甘石高溫煅燒后放入“黃柏、黃芩、黃連、大黃”煎煮成的四黃湯中所得混懸液經(jīng)風(fēng)干后藥末、血竭、冰片等）摻在絲線上緩慢拖人膿腔內(nèi)；對照組患者予深部膿腔甲硝唑沖洗，油紗布填塞創(chuàng)口。對2組患者每天都進(jìn)行2次換藥，且告知患者沖洗換藥后不要立即臥床，而要適當(dāng)走動(dòng)，多站立，防止沖洗液或膿液溢出。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)《肛腸病臨床診療指南（2006年版）》[2]擬定：①治愈：創(chuàng)面愈合，無膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成，無肛門失禁；②有效：創(chuàng)面愈合，無膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成，但有肛門畸形或肛門漏氣等情況；③無效：手術(shù)失敗，進(jìn)行第2次手術(shù)；或手術(shù)成功，但有肛瘺形成或肛門失禁。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采取SPSS19.0立數(shù)據(jù)庫去實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采取χ2驗(yàn)證，定性數(shù)據(jù)比較采取了卡方檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較：見表1。兩組術(shù)后均回訪3個(gè)月，確認(rèn)有無復(fù)發(fā)。對兩組療效進(jìn)行比較，治療組總有效率為92.86%月%，對照組總有效率為81.25%，治療組治愈率明顯高于對照組，二組之間存在明顯差異（P＜0.05），其療效可靠。

表1 兩組療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較：見表2。在術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛、術(shù)后分泌物等并發(fā)癥方面對兩組患者比較，治療組術(shù)后第1、3天發(fā)熱評分，術(shù)后第1、3、7天疼痛評分，術(shù)后第1、3、7天分泌物評分均明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。且治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對照組，有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討 論

高位馬蹄形肛周膿腫因其病變范圍大，膿腔深，感染內(nèi)口復(fù)雜，炎癥明顯，處理不當(dāng)可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)18%～50%[3]，或發(fā)展形成肛瘺等并發(fā)癥，故臨床治療難度較大。近年來隨著人們健康理念的更新及對生存質(zhì)量要求的提高，肛腸外科領(lǐng)域越來越重視手術(shù)微創(chuàng)化治療，在提高療效的同時(shí)，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)了肛門的正常功能，并結(jié)合我院傳承百年的自制中藥制劑-斂痔散摻在拖線上緩慢拖入膿腔換藥，具有清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌等作用，能有效減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛、出血等并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。