朱 煊

江蘇省徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

膽囊切除術(shù)是膽囊息肉、膽結(jié)石等疾病常用的手術(shù)治療方式，且近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床多以腹腔鏡輔助膽囊切除，在建立氣腹后將腹腔鏡置于人體膽道，通過腹腔鏡清楚觀察患者腹腔內(nèi)情況，明確炎癥程度、組織粘連情況，有利于提高手術(shù)精準(zhǔn)度[1-2]。同時手術(shù)為微創(chuàng)操作能避免對膽總管造成損傷，術(shù)后疼痛感弱、出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快，能減少腸粘連、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。手術(shù)作為一種侵入性操作，需切開患者皮膚組織、器官進(jìn)行一系列操作，為避免患者在此過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、疼痛，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床多會進(jìn)行麻醉[5]。目前理想麻醉效果為麻醉平面易于控制，手術(shù)區(qū)域肌肉松弛良好、鎮(zhèn)痛效果理想，不會造成受術(shù)者呼吸、全身代謝紊亂，且術(shù)后蘇醒快、手術(shù)時麻醉深度保持平穩(wěn)[6]。由于麻醉效果直接影響患者治療效果、預(yù)后質(zhì)量，因此如何選擇藥物麻醉、提高麻醉效果得到臨床關(guān)注，本次我院觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床以瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年10月期間入我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的110例患者為研究對象，將患者采用雙盲法平均分為一般、觀察兩組，每組各55例。其中一般組男25例，女30例，患病時間2～7年，平均（4.6±1.5）年，年齡21～69歲，平均（47.3±6.1）歲；治療組男24例，女31例，患病時間2～8年，平均（4.5±1.7）年，年齡23～70歲，平均（47.5±6.3）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查無精神疾病、嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全，無凝血障礙、出血性疾病，無言語障礙可配合治療有良好依從性，對手術(shù)用藥無相關(guān)禁忌癥、嚴(yán)重過敏反應(yīng)，無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者因疾病出現(xiàn)多臟器病變，肝腎功能不全患者、合并感染者，無法良好配合、依從性差者；未簽署同意書，臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前6h禁水禁食，并于術(shù)前半小時肌注0.01mg/kg的阿托品以及0.2mg/kg的安定，保證患者手術(shù)中肌肉松弛良好，入室后對患者心電圖、血壓、心率等生命體征進(jìn)行監(jiān)測。兩組手術(shù)誘導(dǎo)麻醉均為丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.，H20080473）、阿 曲 庫 銨（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A，H20090440）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20003688）和咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037）混合誘導(dǎo)麻醉，其劑量依次為2mg/kg、0.5mg/kg、3μg/kg、0.05mg/kg，氣 管 插 管 后 使 用Aeon7800A型麻醉機(jī)進(jìn)行通氣，一般組麻醉維持藥物為丙泊酚，劑量為3～4mg/（kg·h）；治療組麻醉維持以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）與丙泊酚復(fù)合，劑量依次為8～10μg/（kg·h）、3 ～ 4mg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察氣腹后、插管時各組患者血氧飽和度、心率、平均動脈壓變化情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良反應(yīng)情況，評估兩組麻醉效果，其中麻醉效果包括：意識恢復(fù)、術(shù)后疼痛感、拔管時間、鎮(zhèn)靜評分?；颊哝?zhèn)靜評分使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行，1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)靈敏；4分：淺睡眠，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，對呼喚無反應(yīng)。疼痛感采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，疼痛程度用直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值表示[8]，輕度疼痛：1～3分，不影響工作和生活；中度疼痛：4～6分，影響工作但不影響生活；重度疼痛：7～10分，疼痛劇烈，影響工作及生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

治療組患者意識恢復(fù)時間、拔管時間均短于一般組，術(shù)后疼痛感評分低于一般組，鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

組別 意識恢復(fù)（min）鎮(zhèn)靜評分（分）拔管時間（min）術(shù)后疼痛感（分）一般組 10.05±1.82 23.47±5.62 2.73±0.45 4.03±0.86治療組 7.82±0.67 12.04±3.65 1.24±0.58 5.18±0.47 t 8.527 12.649 15.053 8.702 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 氣腹后、插管時Sp02、MAP、HR變換情況比較

兩組患者在氣腹后和拔管時血氧飽和度水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者氣腹后、拔管時心率明顯低于一般組，MAP水平明顯高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，治療組為5.5%明顯低于一般組14.5%；，治療組手術(shù)安全性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近幾年隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的成熟，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)，患者恢復(fù)快、微創(chuàng)、切口瘢痕小，對人體損害小、手術(shù)時間短、出血少，且術(shù)后并發(fā)癥少，目前腹腔鏡用于輔助膽囊切除術(shù)，其療效已得到臨床肯定。由于手術(shù)需要放置腹腔鏡，術(shù)中需建立氣腹，目前臨床多采用二氧化碳?xì)飧?，有研究表明氣腹會造成患者腹?nèi)壓增高，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)會因彌散二氧化碳吸收而被激活，造成血流動力學(xué)改變[9]。同時體位改變以及手術(shù)操作均會對患者呼吸系統(tǒng)、血流等造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓過高、神經(jīng)興奮、回心血量減少等情況，回心血量減少、腎血流量降低會刺激相應(yīng)感受器，造成神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放增加，引發(fā)高碳酸血癥，使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[10]。尤其對于老年患者由于其自身因素，體質(zhì)差、心血管代償差等原因若麻醉不佳，易造成心肌耗氧增加、高血壓出血情況，因此選擇起效快、用量少、蘇醒快的藥物變得尤為重要，有學(xué)者提出將瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用于麻醉，不僅麻醉效果好且能保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[11]。

表2 各時段患者血氧飽和度、心率、平均動脈壓情況比較（±s）

表2 各時段患者血氧飽和度、心率、平均動脈壓情況比較（±s）

組別 氣腹后 拔管時心率（次/min）治療組 72.64±8.37 76.09±8.64一般組 92.17±9.43 91.53±10.47 t 11.487 8.435 P＜0.05 ＜0.05 MAP（mm Hg）一般組 126.37±15.46 118.46±14.25治療組 103.62±12.57 97.25±13.64 t 8.468 7.974 P＜0.05 ＜0.05 Sp02（%）一般組 97.45±2.16 98.42±2.05治療組 96.73±2.54 97.94±2.36 t 1.601 1.139 P＞0.05 ＞0.05

表3 手術(shù)不良反應(yīng)情況

本研究發(fā)現(xiàn)一般組患者較治療組意識恢復(fù)、拔管時間用時長，術(shù)后疼痛感強(qiáng)、術(shù)中鎮(zhèn)靜差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時我們觀察不同時間段患者血流動力學(xué)變化情況，發(fā)現(xiàn)氣腹后、拔管時兩組患者血氧飽和度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），氣腹后、拔管時治療組患者較一般組患者血壓、心率波動平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚手術(shù)期間麻醉效果好、術(shù)中血液流動平穩(wěn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，治療組為5.5%明顯低于一般組14.5%，治療組手術(shù)安全性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明復(fù)合麻醉患者不良反應(yīng)少，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短，因此臨床多采用短效麻醉藥物，以避免術(shù)后患者蘇醒時間延長，其中丙泊酚是臨床常用短效麻醉藥，其進(jìn)入人體后能迅速產(chǎn)生麻醉效果，同時停止給藥后血藥濃度會快速降低[12]。此藥作用時間短、患者蘇醒用時短、血漿清除率高，術(shù)后患者恢復(fù)迅速、平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，能有效避免術(shù)中給藥濃度變化所致知曉、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[13]。但有研究表明大劑量此藥會對患者心血管、呼吸造成影響，而瑞芬太尼是臨床一種超短效鎮(zhèn)痛藥，此藥起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、清除快且無蓄積，其通過血液、組織中非特異性酯酶進(jìn)行代謝，不對患者肝腎造成影響。若兩種藥物復(fù)合用于麻醉，能有效減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定，有研究表明瑞芬太尼對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)有較強(qiáng)地抑制作用，能減少應(yīng)激反應(yīng)、減少皮質(zhì)醇分泌[14]。此藥能直接作用血管，促使血管內(nèi)皮釋放前列環(huán)素（PGI2）和一氧化氮（NO），從而使血管舒張產(chǎn)生低血壓，同時在丙泊酚降低靜脈張力以及外周血管阻力的多重作用下，保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[15]。

綜上所述，臨床行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，以瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉，患者麻醉效果好，能保持血液流動學(xué)相對平穩(wěn)。