陳家趁 蔡宜良 吳 鐵 謝葵山

廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東陽江 529500

神經(jīng)阻滯麻醉是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。臨床中，前臂手術(shù)患者麻醉多以臂叢神經(jīng)阻滯實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛，但是由于臂叢神經(jīng)的血管鞘結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織隔膜影響[1]，導(dǎo)致在麻醉阻滯中容易對麻醉藥物的擴散產(chǎn)生影響，從而引起麻醉阻滯不全或者是遲緩等，對手術(shù)麻醉以及治療都存在著極為不利的影響；另外前臂手術(shù)部位位于臂叢神經(jīng)支配遠端部位[2]，導(dǎo)致其影響更為顯著。隨著神經(jīng)刺激器引導(dǎo)在外周神經(jīng)阻滯手術(shù)治療中的應(yīng)用越來越多[3]，對其在臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用的研究價值也日益顯著。下文以我院2016年6月～2018年1月收治的200例前臂手術(shù)患者為例，對其麻醉阻滯方式及效果進行研究，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2016年6月～2018年1月收治的200例前臂手術(shù)患者作為研究對象，患者年齡18～70歲，平均（41.2±3.4）歲。選取標(biāo)準(zhǔn)：所選取患者均為需要進行麻醉阻滯的前臂手術(shù)患者，年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重的外周神經(jīng)損傷情況患者；出凝血障礙患者；穿刺局部感染患者；糖尿病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。根據(jù)患者麻醉阻滯方式不同，分為觀察組和對照組，每組各100例。其中，觀察組男67例，女33例，年齡18～70歲，平均（41.3±3.5）歲，前臂外部創(chuàng)傷清理及骨折內(nèi)固定手術(shù)患者31例，前臂截肢手術(shù)患者7例，前臂橈動脈與神經(jīng)肌腱吻合手術(shù)19例，前臂燒傷切痂植皮手術(shù)患者17例，前臂瘢痕攣縮帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)患者12例，其他情況患者14例；對照組男68例，女32例，年齡21～67歲，平均為（41.2±3.5）歲，前臂外部創(chuàng)傷清理及骨折內(nèi)固定手術(shù)患者32例，前臂截肢手術(shù)患者7例，前臂橈動脈與神經(jīng)肌腱吻合手術(shù)17例，前臂燒傷切痂植皮手術(shù)患者18例，前臂瘢痕攣縮帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)患者12例，其他情況患者14例。兩組患者在年齡、性別以及手術(shù)情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者麻醉阻滯效果比較

1.2 方法

臨床中，兩組患者采取不同的麻醉阻滯方式。其中，觀察組行神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉阻滯采用儀器設(shè)備為Stimuplex DIG型神經(jīng)刺激器以及Contiplex D麻醉阻滯包，其中包含70mm的針套以及55mm的Teflon導(dǎo)引器、帶連接器導(dǎo)管、濾菌器、22G的斜面15度刺激針等麻醉應(yīng)用器具。對照組行傳統(tǒng)盲探異感法引導(dǎo)普通靜脈穿刺留置針及硬膜外置管連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

兩組患者于手術(shù)麻醉實施前30min給予10mg的安定肌肉注射，同時進行靜脈開放與500mL/h的林格液輸入，麻醉阻滯穿刺操作與監(jiān)測由專人進行。麻醉實施中，患者以仰臥位進行配合，同時保持頭部偏向手術(shù)對側(cè)，以患者環(huán)狀軟骨后水平線與前中斜角肌交匯點的肌間溝為麻醉穿刺點，常規(guī)進行局部皮膚消毒，局麻后以指向骶尾部方向進針進行穿刺，然后注入0.5%羅哌卡因20mL作為首次注入劑量，對患者實施臂叢神經(jīng)麻醉阻滯。其中，觀察組患者通過以22G的77mm刺激針與55mm的Teflon導(dǎo)引器進行外套連接神經(jīng)刺激器引導(dǎo)實施麻醉穿刺與臂叢神經(jīng)定位，根據(jù)穿刺引導(dǎo)過程中患者手臂肌肉刺激電流變化及顫搐變化，在滿足變化情況注入首次劑量局麻藥；對照組患者以16G普通靜脈留置針進行穿刺，以盲探法，結(jié)合麻醉穿刺經(jīng)驗以及解剖標(biāo)志進針穿刺在有異感后退出針芯，然后進行注入局麻藥，對患者實施臂叢神經(jīng)麻醉阻滯。兩組患者中如果手術(shù)時間超過2h，根據(jù)患者麻醉情況每次酌情以0.375%羅哌卡因10～15mL追加局麻藥；為保證麻醉效果，凡手術(shù)范圍涉及到尺神經(jīng)支配區(qū)域，在尺神經(jīng)溝注入0.375鹽酸羅派卡因5mL；麻醉阻滯失敗病人改為全身麻醉下完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的臂叢神經(jīng)阻滯操作時間以及麻醉阻滯起效時間、運動阻滯、感覺阻滯、麻醉阻滯成功情況、麻醉用藥情況等指標(biāo)進行觀察對比。其中，患者麻醉阻滯操作時間以穿刺進針至置管完成時間為準(zhǔn)；麻醉起效時間以麻醉藥物注射后至針刺患者肘正中皮膚無痛感之間的時間為準(zhǔn)；患者運動阻滯以及感覺阻滯均以麻醉阻滯30min后相關(guān)神經(jīng)（包括腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)等）運動與感覺評級達到2級為準(zhǔn)[4]；患者麻醉阻滯成功情況判斷以麻醉阻滯30min后用于支配前臂以及手臂的所有神經(jīng)均實現(xiàn)完全阻滯[5]，表示麻醉阻滯成功。此外，對兩組患者手術(shù)麻醉過程中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況進行統(tǒng)計，包括麻醉中導(dǎo)管發(fā)生扭曲或者是梗阻、脫出以及血管損傷、血腫、神經(jīng)損傷、局部麻醉中毒等情況與不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0進行數(shù)據(jù)分析處理[6]，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉阻滯效果比較

對兩組患者的麻醉阻滯效果對比顯示，觀察組阻滯成功率為92.0%，對照組為80.0%，且觀察組麻醉阻滯操作以及阻滯起效時間、麻醉藥物使用量等效果指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)與麻醉用藥情況比較

對兩組患者術(shù)中麻醉用藥以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比顯示，觀察組患者手術(shù)麻醉用藥以及術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo)結(jié)果均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

神經(jīng)刺激器在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，根據(jù)有關(guān)研究顯示，以神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進行腋路與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，起到了較好的作用效果，其阻滯成功率均在94%左右[7]；此外，還有研究顯示，以神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進行鎖骨下血管旁臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用，與傳統(tǒng)異感定位臂叢神經(jīng)阻滯相比，不僅阻滯成功率明顯較高，且患者麻醉阻滯的不良反應(yīng)及并發(fā)癥明顯較少，臨床應(yīng)用效果突出[8]。由此可見，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進行外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用不僅廣泛，并且效果突出，臨床應(yīng)用價值顯著。

表2 兩組患者不良反應(yīng)與麻醉用藥情況比較

本研究顯示，觀察組患者的麻醉阻滯成功率比對照組顯著（P＜0.05）。此外，觀察組患者麻醉阻滯的操作時間以及起效時間、不良反應(yīng)等效果指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，神經(jīng)刺激器行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用效果明顯好于傳統(tǒng)盲探異感的普通靜脈穿刺留置針與硬膜外導(dǎo)管置入臂叢神經(jīng)阻滯。這是由于傳統(tǒng)的盲探異感下普通靜脈穿刺針留置與硬膜外導(dǎo)管置入臂叢神經(jīng)阻滯，主要依賴機體生理解剖標(biāo)志以及麻醉阻滯操作的個人經(jīng)驗[10]，一旦存在麻醉操作人員臨床經(jīng)驗不足或者是解剖標(biāo)志不清晰、患者配合度較低等情況，都會對麻醉阻滯操作及效果產(chǎn)生不利影響[11]，因此導(dǎo)致其有關(guān)效果指標(biāo)降低。而神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，在儀器引導(dǎo)下其麻醉阻滯的穿刺定位更加準(zhǔn)確[12]，并且操作更為方便，麻醉阻滯效果也更好[13]，這都為麻醉阻滯的實施創(chuàng)造了更加有利的條件。因此，對臨床快速、準(zhǔn)確的實施臂叢神經(jīng)麻醉阻滯[14]，達到較好的麻醉效果以促進手術(shù)順利開展，具有非常積極的作用和意義。此外，在尺神經(jīng)支配區(qū)域麻醉阻滯中，由于尺神經(jīng)發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，位置較低，行肌間溝臂叢阻滯容易出現(xiàn)麻醉不完善[15]，而本研究的病例手術(shù)區(qū)域凡涉及尺神經(jīng)支配者，在肌間溝臂叢阻滯的基礎(chǔ)上加用尺神經(jīng)阻滯，從而充分保障了麻醉效果。

總之，神經(jīng)刺激器行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在前臂手術(shù)麻醉阻滯應(yīng)用中，作用效果較為突出，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。