李根英 張 怡

廣東省龍川縣人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東龍川 517300

經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療上尿路結(jié)石最主要的治療方法之一[1]。PCNL手術(shù)中，患者由于麻醉藥物的應(yīng)用及大量的灌洗液沖洗的影響，患者熱量丟失較為明顯[2]。此外，在手術(shù)過程中灌洗液容易浸濕術(shù)野及周圍無菌單，加速了患者的體溫下降。而術(shù)中低體溫又會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)和不良反應(yīng)發(fā)生造成影響。因此，患者的保暖和使用防水鋪單顯得尤為重要?；谏鲜龌颊唧w溫下降因素，我們采用自制防水單和加熱體位墊，改進(jìn)患者術(shù)中的保暖和鋪單，并在實(shí)際工作中取得了一定的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月在我醫(yī)院進(jìn)行的擇期全麻下行PCNL手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)外

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫比較（±s，℃）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫比較（±s，℃）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組 50 37.14±0.27 37.15±0.26 36.84±0.38 36.62±0.31 36.68±0.28 36.75±0.33對(duì)照組 50 37.17±0.28 37.18±0.28 36.72±0.41 36.10±0.47 35.88±0.29 35.91±0.37 t 0.545 0.555 1.518 6.531 14.033 11.980 P 0.587 0.580 0.132 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)中情況及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

科確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石；（2）具有PCNL手術(shù)指征；（3）年齡＞18歲，性別不限。（4）患者知情同意本次研究；（5）無術(shù)前高溫、低體溫及中樞性體溫異常；（6）無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。唬?）無其他不適宜參加本次研究因素。對(duì)照組中，男39例，女11例，平均（45.4±10.2）歲，結(jié)石平均直徑（2.26±0.26）cm，單發(fā)結(jié)石23例，多發(fā)結(jié)石27例；觀察組中，男34例，女16例，平均（48.2±12.3）歲，結(jié)石平均直徑（2.31±0.27）cm，單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石25例。兩組患者在性別構(gòu)成和年齡、結(jié)石直徑等一般資料上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 處理方法

對(duì)照組采用常規(guī)保溫護(hù)理，包括：術(shù)前30min開啟空調(diào)，使手術(shù)室內(nèi)溫度不低于24℃，使用恒溫箱將灌注液預(yù)先加熱至35～38℃，非手術(shù)區(qū)域加蓋棉被減少裸露區(qū)，術(shù)后及時(shí)蓋好棉被等。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上，采用自制防水單和自制加熱體位墊防水保溫護(hù)理。自制防水單制作方法：將防水中單和毛毯重疊到一起制作成防水棉被，毛毯的一面朝向患者，覆蓋于患者裸露的軀干、四肢等部位，邊緣朝內(nèi)卷好；鋪無菌單時(shí)可借助3L手術(shù)膜保護(hù)手術(shù)區(qū)，加用一次性膀胱鏡無菌單，增加防水范圍，達(dá)到隔水的效果。自制加熱體位墊制作方法：將袋裝3000mL生理鹽水放入液體加溫箱（或者微波爐）加熱至50℃，然后用4～6層棉毛巾包裹平整，在術(shù)中代替普通體位墊使用，達(dá)到保暖的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者麻醉前（T1）、麻醉插管后（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）和手術(shù)開始后30min（T4）、60min（T5）、以及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的核心溫度（直腸溫度）以及寒戰(zhàn)發(fā)生情況。直腸溫度測(cè)量方法：患者入室后即于肛門置入體溫監(jiān)測(cè)探頭（麥瑞公司，F(xiàn)2AUKA08），由麻醉監(jiān)護(hù)儀記錄溫度。寒戰(zhàn)發(fā)生率的計(jì)算：寒戰(zhàn)發(fā)生率=寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)/該組樣本量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)由專人進(jìn)行整理，對(duì)試驗(yàn)中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫比較

兩組患者在T1、T2、T3時(shí)，體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組患者T4、T5、T6時(shí)體溫高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

3 討論

由于PCNL術(shù)中大面積裸露皮膚，并且需要大量灌洗液沖洗，因此，術(shù)中低體溫是PCNL常見的熱失衡現(xiàn)象。手術(shù)開展的早期，常有硬膜外麻醉下患者術(shù)中出現(xiàn)全身發(fā)抖、寒戰(zhàn)，甚至影響血壓等生命體征的平穩(wěn)，老年人尤其明顯[3-5]。而且，術(shù)者的無菌衣、周圍的無菌單和地面經(jīng)常被沖洗水浸濕，既不利于無菌操作，也不利于患者的保暖。因此，患者的保暖和防水鋪單引起越來越多的人重視。術(shù)中低體溫，不僅使患者血壓升高、心率加快，增加了心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也增加了代謝性酸中毒的可能[6]；隨著低溫的降低，患者出凝血時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，此外，術(shù)中低體溫也使患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，這些不良反應(yīng)，給患者機(jī)體帶來了不良影響，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。研究表明，有效的保溫護(hù)理干預(yù)，可顯著提高患者術(shù)中體溫，并且也可降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[10]。但關(guān)于防水鋪單和加熱體位墊綜合干預(yù)的研究尚未見報(bào)道。本研究將防水中單與毛毯組合，防水中單起到隔離液體的作用，毛毯直接接觸患者，起到保溫作用，同時(shí)，自制加熱體位墊代替?zhèn)鹘y(tǒng)體位墊，使患者接受額外的熱輻射，這一綜合保溫措施在PCNL患者術(shù)中保溫護(hù)理起到了較好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在手術(shù)開始30min前的體溫與對(duì)照組差異不顯著。分析原因：患者從入室到手術(shù)30min這段時(shí)間，熱量散失不明顯，這一時(shí)間段內(nèi)，外科醫(yī)生尚未進(jìn)行沖洗，患者熱量散失主要以身體裸露有關(guān)，受手術(shù)室溫度影響較大，在控制手術(shù)室室溫相同的情況下，兩組患者體溫差異不顯著。而在手術(shù)開始30min后至手術(shù)結(jié)束這段時(shí)間內(nèi)，觀察組患者體溫明顯高于對(duì)照組。這段時(shí)間，是熱量散失、血液丟失和補(bǔ)液的主要時(shí)間段，以往研究表明，外科手術(shù)患者的低體溫主要與手術(shù)室室溫、補(bǔ)液量、失血量和手術(shù)時(shí)間有關(guān)[11]。研究顯示，成人靜脈輸入室溫液體1000mL可使體溫降低0.25℃，大量使用沖洗液可使局部溫度降低10℃左右[12-13]。在上述因素相同的情況下，兩組患者體溫出現(xiàn)差異，說明觀察組患者應(yīng)用防水單和加熱體位墊的保溫效果顯著。

在觀察兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率僅為4.00%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者的18.00%。盡管術(shù)后寒戰(zhàn)不會(huì)引起患者死亡，但對(duì)于清醒的患者來說，寒戰(zhàn)的發(fā)生，無論是在心理還是生理，都會(huì)給患者帶來不良的影響。有研究顯示，寒戰(zhàn)不僅使患者感到不適，也會(huì)增加患者的焦慮，同時(shí)，由于寒戰(zhàn)時(shí)肌肉的牽拉，也增加了患者的切口疼痛[14]。此外，寒戰(zhàn)也會(huì)增加患者心臟負(fù)荷，機(jī)體的高耗氧增加了患者發(fā)生代謝性酸中毒的幾率，這與術(shù)中低體溫相互協(xié)同，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果提示我們，采用自制防水單和加熱體位墊在降低患者寒戰(zhàn)發(fā)生率的同時(shí)，也可能減少患者疼痛和降低代謝性酸中毒的發(fā)生，但這還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，自制防水單和加熱體位墊可有效避免PCNL患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，減少術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，值得臨床推廣。