成曉玲　周仲瑜　黃偉　吳桂玲　陳霞　鄭易煒

摘要：目的 比較電針與激素替代療法（HRT）治療圍絕經(jīng)期綜合征（PMS）的臨床療效及安全性。方法 計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、PubMed、Cochrane Library中電針與HRT比較治療PMS臨床隨機對照試驗文獻，檢索范圍均從建庫至2017年1月28日。2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并按照Cochrane評價員手冊5.1.0對納入文獻進行質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入6篇文獻，共計受試者457例。Meta分析結(jié)果顯示：在治療期及治療后6個月隨訪時，電針與HRT在改善PMS患者血清雌二醇、KI方面均無顯著差異。隨著治療時間延長，電針在降低促卵泡生成激素水平方面優(yōu)于HRT[MD=-5.93，95%CI（-9.90，-1.96），P=0.003]，差異有統(tǒng)計學意義。治療期間電針組發(fā)生不良反應更少。結(jié)論 電針能有效治療PMS，與HRT療效相當，且安全性較好，可為臨床提供參考。但本研究納入研究質(zhì)量普遍偏低，尚需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

關鍵詞：電針；激素替代療法；圍絕經(jīng)期綜合征；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.024

中圖分類號：R2-05；R245.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）03-0107-05

Abstract： Objective To compare the clinical efficacy and safety of electroacupuncture and hormone replacement therapy （HRT） on the treatment of perimenopausal syndrome （PMS）. Methods Clinical randomized controlled trial literature about electroacupuncture and HRT for the treatment of PMS in CNKI， Wanfang database， CBM， Chongqing Weipu， PubMed and Cochrane Library from establishment of the databases to 28th of January 2017 was retrieved by computers. Two researchers screened out data and extracted materials quality. Qualities of the literature were assessed by relevant standards in the Cochrane Handbook 5.1.0. Meta-analysis was conducted with RevMan5.3 software. Results 6 articles with 457 participants met the inclusion criteria and were included in this study. Meta-analysis showed that during the treatment or the follow-up period of 6 months， there was no significant difference in the improvement of serum E2 and Kupperman scores between the electroacupuncture and HRT. With the prolongation of treatment time， electroacupuncture showed superiority over HRT in depressing the level of serum FSH [MD=-5.93， 95%CI （-9.90， -1.96）， P=0.003]， with statistical significance. During the treatment period， the electroacupuncture group had fewer adverse reactions. Conclusion Electroacupuncture can effectively treat PMS， with similar efficacy as HRT， and with good safety， which can provide references for clinic. However， the quality of included studies is generally low， yet more large sample， multicenter， high-quality clinical RCTs are needed for further validation.

Keywords： electroacupuncture； hormone replacement therapy； perimenopausal syndrome； randomized controlled trial； systematic review

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）是指婦女由于卵巢功能衰退而導致性激素減少引起的以自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主的一組癥候群。臨床表現(xiàn)為潮熱、盜汗、失眠、泌尿生殖綜合征、疲勞、關節(jié)痛、頭痛等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前國際上常用激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）治療本病，有一定療效，但存在一定的局限性。臨床研究表明，針刺療法能明顯緩解絕經(jīng)相關臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量及不良反應少的特點[2-5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，電針三陰交、關元等穴能夠降低PMS患者改良的Kupperman評分（KI），改善血管舒縮癥狀和精神神經(jīng)癥狀，升高患者血清雌二醇（E2）水平[6-8]。本研究通過對電針與激素替代療法對比治療PMS的隨機對照試驗進行Meta分析，比較電針與激素療法治療PMS的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、PubMed、Cochrane Library中電針與HRT比較治療PMS臨床隨機對照試驗文獻，檢索范圍均從建庫至2017年1月28日。各數(shù)據(jù)庫之間進行交叉檢索。中文檢索策略：#1以圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)后期、絕經(jīng)期、更年期、更年期綜合征進行主題詞、自由詞檢索，#2以電針進行主題詞、自由詞檢索，#3（#1 AND #2）AND（隨機對照試驗[文獻類型]OR多中心研究[文獻類型]）AND（人類[特征詞]）AND -2017[1/28]。英文檢索策略：#1以menopause、postmenopause、premenopause、menopausal、postmenopausal、premenopausal進行主題詞、自由詞檢索，#2以electroacupuncture進行主題詞、自由詞檢索，#3（#1AND #2）AND all Filters： Clinical Trial； Publication date to 2017/1/28； Humans。

1.2 納入與排除標準

納入標準：文獻類型為隨機對照試驗，無論是否采用分配隱蔽或盲法。語種僅限中文、英文。研究對象有明確的診斷、納入及排除標準，診斷為PMS；性別為女性，年齡、病程及病例來源不限。干預措施：試驗組為單純電針療法，不限電針使用部位、時間、頻率、波形及電流；對照組為HRT，無論雌激素或雌孕激素結(jié)合替代療法。結(jié)局指標：KI、血清促卵泡生成激素（FSH）、E2及促黃體生成素（LH）水平。

排除標準：動物研究、非隨機對照臨床研究、綜述及個案報道等；采用復合療法或電針療法與/或非HRT對照的臨床研究；重復發(fā)表的文獻；原始文獻報道不詳細，診斷、療效標準描述不清的文獻；內(nèi)容存在明顯錯誤的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

運用Note Express軟件對檢索所得的文獻進行查重，剔除重復文獻，2名研究者獨立閱讀文獻題錄，排除明顯不符合要求文獻，對可能符合要求者進行全文閱讀，明確是否符合納入要求，有爭議者由第3名研究者共同討論后決定是否納入。對符合要求文獻，用Excel表格提取文獻題名、來源期刊、作者、年份、隨機方法、患者基線情況、干預措施、對照措施、結(jié)局指標、不良反應、療程及隨訪等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane評價員手冊5.1.0對納入文獻進行質(zhì)量評價。從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報道偏倚、其他偏倚6方面進行偏倚風險評估。判斷結(jié)果為高風險、低風險、不確定。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對各研究之間進行異質(zhì)性分析，以P=0.1為檢驗水準，當各研究組之間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≥0.1和I2≤50%）時，采用固定效應模型；各研究組之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0.1和I2>50%）時，采用隨機效應模型，并進行亞組分析，尋找異質(zhì)性來源。二分類資料采用優(yōu)勢比（OR）作為效應指標，計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應指標，計算其95%可信區(qū)間（CI）。P<0.5表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢獲得文獻617篇，其中中文文獻603篇、英文文獻14篇。通過閱讀文獻標題、摘要及全文，最終6篇文獻[8-14]符合納入要求（2篇文獻[8-9]為同一臨床研究不同結(jié)局指標的發(fā)表，整體作為1篇納入），其中1篇為英文文獻，余均為中文文獻。6篇文獻共涉及受試者457例，包括試驗組230例、對照組227例。檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻一般特征

納入文獻均為電針與HRT比較的治療PMS的文獻。3篇文獻[9-10，13]對治療后患者進行了隨訪，隨訪時間為6月。納入文獻均報道了治療前后KI；5篇文獻[9，11-14]報道了治療前后血清FSH、E2、LH水平。4篇文獻[10，12-14]報道了試驗過程中的不良反應。見表1。

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

選擇偏倚：4篇文獻[9，11-13]描述了具體的隨機分配方法，其中2篇文獻[9，12]分別采用奇偶數(shù)、入組順序進行隨機分組，存在較高偏倚風險。3篇文獻[9-11]描述了分配隱藏的方法。實施偏倚：納入文獻均未對干預操作者施盲及對受試者施盲。測量偏倚：3篇文獻[9-11]對結(jié)局評價者及統(tǒng)計人員實施盲法。失訪偏倚：4篇文獻[9-11，14]對脫失數(shù)據(jù)進行了描述，且脫失率<20%，余文獻未出現(xiàn)受試人員脫失；3篇文獻[9-10，13]提及隨訪；發(fā)表偏倚：納入文獻均未在試驗前發(fā)布實施方案計劃書，無法判斷是否存在實施偏倚。其他偏倚：2篇文獻[9，11]為省級或國家級基金支持項目。見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

根據(jù)結(jié)局指標的不同進行Meta分析，對于不能合并的各臨床研究，根據(jù)具體情況進行亞組分析或描述性分析。

2.4.1 改良Kupperman評分

由于納入文獻間結(jié)局指標評價時間不一致，存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析，并進行亞組分析。結(jié)果顯示當治療時間分別為1個月、3個月時，電針療法與HRT治療前后KI差異均無統(tǒng)計學意義，合并后的效應量分別為[MD=-0.21，95%CI（-2.40，1.99），P=0.85]、[MD=0.14，95%CI（-1.11，1.39），P=0.82]。隨訪3個月時，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.86，95%CI（-2.89，-0.83），P=0.000 4]；隨訪6月時，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.69，95%CI（-4.50，3.13），P=0.72]。提示無論在治療期間，還是遠期隨訪期，電針在改善圍絕經(jīng)期患者臨床癥狀方面與HRT無明顯差異，隨訪3個月時電針較HRT有一定優(yōu)勢。見圖3。

2.4.2 血清激素水平

5篇文獻[8，11-14]報道了治療前后患者血清FSH、LH、E2水平。由于納入各研究間結(jié)局指標評價時間不一致，存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析，并進行亞組分析。

Meta分析結(jié)果：當治療時間為1個月時，2組血清FSH[MD=0.40，95%CI（-6.16，6.95），P=0.91]、LH[MD=2.11，95%CI（-1.95，6.16），P=0.31]差異無統(tǒng)計學意義，2組E2差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-9.33，95%CI（-18.43，-0.22），P=0.04]。當治療時間為3個月時，2組血清FSH比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-5.93，95%CI（-9.90，-1.96），P=0.003]，血清LH[MD=-4.90，95%CI（-11.00，1.20），P=0.12]、E2[MD=-9.16，95%CI（-24.24，5.91），P<0.000 01]差異均無統(tǒng)計學意義。提示當治療時間為1個月時，電針在降低PMS患者FSH水平方面與HRT比較無明顯差異，當治療時長為3個月時，電針顯示出優(yōu)于HRT的優(yōu)勢；當治療時間為1個月時，電針在改善PMS患者血清E2水平方面與HRT比較無明顯差異，隨著治療時間延長，差異逐漸消失；無論治療時長為1個月還是3個月，兩者在改善PMS患者血清LH水平方面無顯著差異。見圖4～圖6。

2.4.3 不良反應

4篇文獻[10，12-14]報道了治療過程中不良反應發(fā)生情況，其中2篇文獻[12-13]未觀察到不良反應，2篇文獻[10，14]觀察到不良反應并對其進行了描述。對發(fā)生不良反應研究進行合并，異質(zhì)性檢驗提示I2=0%，研究間不存在異質(zhì)性，用固定效應模型進行分析，合并后不良反應效應量[OR=0.14，95%CI（0.05，0.40），P=0.000 2]，提示電針安全性優(yōu)于激素替代療法。見圖7。

3 討論

中醫(yī)學無“圍絕經(jīng)期綜合征”病名，依其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“臟躁”“崩漏”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。本病與《內(nèi)經(jīng)》“七七”“天癸竭”闡述相符合。中醫(yī)學認為，腎虛為本病主要病因。腎精虧虛則腎水不能上濟于心，心火無制，故見心煩不寐、焦慮不安。肝腎同源，腎陰不足，水不榮木，肝失濡養(yǎng)，見肝腎陰虛之五心煩熱、頭暈耳鳴。腎精虧虛，虛熱內(nèi)擾，蒸津外泄，則潮熱盜汗；汗出日久，亡津傷燥，致精枯髓少，充養(yǎng)乏源、骨失所養(yǎng)，骨質(zhì)疏松[15-16]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，本病早期癥狀主要為月經(jīng)不調(diào)、烘熱盜汗、情緒不穩(wěn)定、泌尿系統(tǒng)癥狀等，且癥狀的嚴重程度與血清FSH水平呈正相關，與E2水平呈負相關[17-18]。隨著病程延長，患者逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，血脂、血糖代謝紊亂，心腦血管系統(tǒng)疾病等[19]。因此，從現(xiàn)代醫(yī)學角度，提高患者血清E2水平是改善其臨床癥狀的關鍵，而減少其遠期并發(fā)癥則是中西醫(yī)防治本病的共同目標?，F(xiàn)代醫(yī)學常用的激素替代療法雖在一定程度上可緩解本病癥狀，但存在嚴格的適應癥，并可能增加患者罹患致死性腦卒中、靜脈栓塞的風險[20-21]，此外，HRT可能會增加年齡>60歲女性患者乳腺癌風險[22]。

本研究結(jié)果表明，無論治療期還是隨訪6個月時，電針與HRT在改善PMS患者治療前后KI方面均無顯著差異。在改善PMS患者血清E2水平方面，電針與HRT無顯著差異；隨著治療時間延長，電針在降低PMS患者FSH水平方面甚至表現(xiàn)出優(yōu)于HRT的優(yōu)勢。治療期間內(nèi)，電針組發(fā)生的不良反應更少。提示電針能有效治療PMS，與HRT療效相當，且安全性較好，可為臨床提供參考。但本研究納入研究質(zhì)量普遍偏低，尚需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

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（收稿日期：2017-03-19）

（修回日期：2017-04-20；編輯：向宇雁）