丁艷紅, 王　蓓

(徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院 淮安市第二人民醫(yī)院 急診外科, 江蘇 淮安, 223002)

運用單邊外固定架是有效的脛骨骨折治療方式，這一技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛[1-3], 但亦有包括神經(jīng)損傷、骨折不愈合、患者耐受程度差和釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。據(jù)報道[4-6]釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率為4.5%～71.0%, 導致患者疼痛不適，康復延遲，降低運動的質(zhì)量，造成骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。釘?shù)栏腥九c固定方式、感染的定義、術(shù)后釘?shù)雷o理有密切聯(lián)系。其中術(shù)后護理對預防釘?shù)栏腥酒鹬匾饔肹7-8]。術(shù)后早期為了減少患者的傷口刺激，均使用生理鹽水消毒釘?shù)?，再用酒精紗布覆蓋釘?shù)乐車?，?周后患者釘?shù)乐車鷤谟?，或者出院后改用酒精每日清洗釘?shù)乐車つw，且被證實取得了良好效果。但酒精清潔釘?shù)来嬖诖碳ば源螅羞^敏性等缺點，本研究將10%高滲鹽水[9-10]運用于外固定釘?shù)赖淖o理，并與75%酒精清潔釘?shù)繹11-12]進行比較，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

排除合并糖尿病、營養(yǎng)狀況差、合并全身其他器官有明顯感染等患者。選取2011年8月—2014年6月脛腓骨骨折患者68例，其中閉合性骨折63例, 開放性骨折5例，合并有腓骨骨折43例；男42例，女26例，隨機分為高滲鹽水組34例, 136枚固定針，酒精組34例, 136枚固定釘。2組患者年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)、骨折的分類及應(yīng)用外固定器技術(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　實施釘?shù)雷o理操作的方法

高滲鹽水組清潔釘?shù)赖姆椒閺男g(shù)后第3天，先用生理鹽水清洗釘?shù)腊ㄡ數(shù)琅c皮膚接觸部位，然后醫(yī)用10%的高滲鹽水紗布覆蓋釘?shù)?，每?次，待2周后釘?shù)乐車蛇^急性期后，腫脹消退后，運用醫(yī)用10%的高滲鹽水每日清洗釘?shù)兰捌渲車つw1次，釘?shù)啦桓采w，自然干燥。酒精組從術(shù)后第3天，先用生理鹽水清洗釘?shù)腊ㄡ數(shù)琅c皮膚接觸部位，然后用75%醫(yī)用酒精紗布覆蓋釘?shù)? 2周后，用75%乙醇點滴針孔、涂擦針孔周圍皮膚，清除釘?shù)乐車酿杵?，每?次，釘?shù)啦桓采w; 患者住院期間由同一護士按上述兩種方法進行釘?shù)雷o理，出院患者住院期間由同一護士進行釘?shù)雷o理的培訓，指導并教會患者進行釘?shù)雷o理，由患者出院后自行進行釘?shù)雷o理，并預留電話，指導釘?shù)雷o理。

1.3　隨訪評估方法及指標

將釘?shù)琅c皮膚周圍的情況分為4種[13]: 優(yōu)級，無紅腫和滲出; 良，有紅腫無滲出; 中，有紅腫有滲出，但滲出物細菌培養(yǎng)陰性; 差，有紅腫有滲出，滲出液細菌培養(yǎng)陽性或者X光片有骨髓炎表現(xiàn)。釘?shù)栏腥韭试u估標準: 將釘?shù)乐車屑t腫熱痛或有分泌物情況定義為釘?shù)栏腥綶14-16]。隨診及評估方法: 通過現(xiàn)場評估、電話隨訪或門診復查，在術(shù)后由同一護士在第2、4、6、8、10周共5次對釘?shù)乐車闆r按上述的標準進行評估并記錄釘?shù)狼闆r，如患者釘?shù)乐車袧B出及分泌物，進行分泌物的細菌學培養(yǎng)及檢查，根據(jù)需要攝取X光片觀察骨折愈合及有無骨髓炎情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，行χ2分析,P<0.05為表示有統(tǒng)計學意義，并計算95%可信區(qū)間(95%CI)。

2　結(jié)　果

所有68例患者均獲得隨訪，共記錄了272枚釘?shù)狼闆r，共有22枚螺釘有感染，其中高滲鹽水組9枚，酒精組13枚，總感染率為8.1%。釘?shù)乐車鷥H有紅腫的18枚，其中高滲鹽水組8枚，酒精組10枚，感染率6.6%; 有紅腫并有滲出的3枚，其中高滲鹽水組1枚，酒精組2枚，感染率1.2%; 有紅腫滲出及分泌物細菌培養(yǎng)陽性1例，感染率0.3%, 無骨髓炎發(fā)生。2組總感染率、各級感染率均無顯著差異(P>0.05)。所有紅腫但無滲出的釘?shù)阑颊呓?jīng)口服抗生素及靜脈抗生素后、限制患肢活動后均治愈。見表1。

表1　2組釘?shù)栏腥厩闆r比較[n(%)]

3　討　論

本研究結(jié)果顯示，利用外固定架治療脛骨骨折術(shù)后的釘?shù)栏腥韭瘦^低，嚴重感染的發(fā)生率僅有0.3%, 同時2組清潔消毒的方法均取得了良好的效果，經(jīng)統(tǒng)計學分析各級別的釘?shù)栏腥揪鶡o統(tǒng)計學意義，用10%高滲鹽水清潔釘?shù)廊〉门c75%醫(yī)用酒精清潔釘?shù)廊〉昧肆己玫念A防感染的效果。

脛骨骨折行外固定架術(shù)后，釘?shù)乐車M織腫脹、疼痛劇烈、血腫形成、尤其釘?shù)乐車鷦?chuàng)面與外界相通并有金屬螺釘異物存在，這些都是外固定架釘?shù)廊菀桌^發(fā)感染的原因[17]。目前術(shù)后主要的釘?shù)雷o理的方法是使用酒精或者碘伏清潔消毒，并已被證實預防釘?shù)栏腥镜男Ч己肹18]。但碘伏及酒精清潔釘?shù)烙腥秉c，首先碘伏及乙醇過敏患者不能使用，碘伏有顏色不利于釘?shù)乐車鷦?chuàng)面的觀察; 其次患者術(shù)后出院后，在院外難以保證敷料無菌，容易污染釘?shù)?，造成感? 乙醇易揮發(fā)，碘伏有期限，保存不當可能會導致消毒液失效并降低其效果; 再者乙醇和碘伏對金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、真菌、芽孢桿菌、淋球菌等殺菌效果不理想; 同時碘伏及酒精費用較昂貴，從而增加患者經(jīng)濟負擔。

本研究使用氯化鈉為機體維持正常滲透壓的主要成分, 10%鹽水具有高滲脫水作用，可促進腫脹消退，可以使細胞脫水從而達到殺菌作用，并且可以保持創(chuàng)面干燥，促進肉芽組織生長，從而促進創(chuàng)面愈合的作用。李晶等[19]報道，用3.5%高滲鹽水對慢性鼻竇炎進行沖洗，發(fā)現(xiàn)可以收縮鼻黏膜對糖的運送時間，同時高滲鹽水滴鼻能使鼻黏膜水腫消退，改善患者的鼻塞癥狀。體外實驗還發(fā)現(xiàn)，提高培養(yǎng)液中氯化鈉的濃度，術(shù)后24 h淋巴細胞的活性增加，表明高滲鹽水處理具有提高術(shù)后小鼠細胞免疫功能及促進傷口愈合的作用。信茜等[20]研究表明，手術(shù)后24～48 h機體的細胞免疫功能嚴重抑制，可使正常傷口愈合延遲且容易繼發(fā)感染，T細胞功能與正常傷口愈合過程中成纖維細胞的活性有密切關(guān)系，淋巴細胞處于高滲環(huán)境時其活性成倍增加，淋巴細胞活性的增加可提高成纖維細胞的活性，促進傷口愈合。吳淑芳等[21]運用10%高滲鹽水浸泡患趾(指)后，滲透壓作用可加快甲床肉芽組織水分吸出，減輕創(chuàng)面腫脹，改善局部血液循環(huán)，減輕患者疼痛，促進甲床創(chuàng)面的修復，從而治療感染。

脛骨骨折外固定架固定術(shù)后通過10%高滲鹽水紗布覆蓋釘?shù)?，利用其高滲作用，使釘?shù)乐車M織及深部腔隙內(nèi)的水滲出，一方面清除了水腫，另一方面使毒素易于排出。有利于組織的血管收縮止血，促進創(chuàng)面修復愈合，同時還具有抑制細菌生長、促進創(chuàng)口的自我凈化作用。本研究結(jié)果亦表明使用高滲鹽水清潔釘?shù)纼H有6.7%的感染率，無分泌物培養(yǎng)細菌呈陽性的釘?shù)?，取得了良好的預防感染效果。

綜上所述，在脛骨骨折外固定架固定術(shù)后使用10%高滲鹽水與75%的醫(yī)用酒精進行清潔護理后，釘?shù)栏腥韭示^低，均取得了良好的預防感染的效果，兩者之間的感染率無統(tǒng)計學差異，由此說明使用10%高滲鹽水可用于外固架術(shù)后釘?shù)栏腥镜念A防，是骨科外固定架術(shù)后進行預防釘?shù)栏腥咀o理的又一選擇。