汪　婷, 龍小麗

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 西京醫(yī)院, 陜西 西安, 710032)

食管癌(EC)是常見的上消化道惡性腫瘤，中國是EC高病死率國家之一，每年約21萬死于EC, 死亡人數(shù)約占全部惡性腫瘤患者數(shù)的16%[1]。目前，除手術(shù)治療外，放化療法是EC的主要非手術(shù)治療手段。臨床調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn), EC患者圍放化療期營養(yǎng)不良發(fā)生率為45%～80%, 營養(yǎng)不良不僅對機體質(zhì)量要組織或器官功能產(chǎn)生不良影響，并且可降低EC患者對放化療的耐受性及生存質(zhì)量，縮短其生存期。研究[3]顯示, EC患者圍放化療期營養(yǎng)不良可能與腫瘤造成的吞咽功能障礙、患者自身狀態(tài)、病程等多種因素有關，因此必須明確其危險因素才能制定有效的營養(yǎng)干預措施。因此，本研究特對本院既往收治的150例EC患者臨床資料進行回顧性分析，重點分析圍放化療期營養(yǎng)不良危險因素，并進行強化營養(yǎng)干預措施，以期為EC圍放化療期營養(yǎng)不良的預防指明方向。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年12月本院收治的150例EC患者臨床資料，其中男85例，女65例，年齡30～80歲，平均(57.6±6.3)歲; 病程: <3個月38例、3～6個月52例、>6個月60例，接受根治性切除術(shù)者34例、未接受手術(shù)者116例; 依照美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)中EC病理分期: Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期71例、Ⅳ期44例; 腫瘤類型: 鱗癌136例、腺癌10例、腺鱗癌4例; 腫瘤部位: 頸段20例、胸上段49例、胸中段61例、胸下段20例。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果是否發(fā)生營養(yǎng)不良，將患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。納入標準: ① 符合《食管癌規(guī)范化診治指南》診斷標準[4], 并經(jīng)組織學檢查確診為EC; ② 經(jīng)過放療和化療者; ③ 獲得本院倫理委員會同意; ④ 資料完整。排除標準: ① 僅采用放療或化療者; ② 合并其他部位腫瘤者; ③ 病灶已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者; ④ 合并嚴重肝腎功能障礙者。

1.2　放化療方法

放化療前抽取空腹靜脈血4 mL, 分別應用AU5800自動生化儀、LH750血細胞分析儀(Beckman Coulter 公司)及其配套試劑檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平, ALB正常參考值分別為40～55 g/L, Hb正常參考值為男120～165 g/L, 女110～150 g/L; 根據(jù)第七版美國癌癥聯(lián)合委員會中EC病理類型及TNM分期進行分類[5]; 根據(jù)中國成人體質(zhì)指數(shù)(BMI)推薦意見[6], BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2, 其正常參考值為18.5～23.9 kg/m2。放療方法: X線照射強度為6 MV, 確定腫瘤靶區(qū)及臨床靶區(qū); 每次放療劑量為1.8～2.0 Gy, 1周5次，共30次?；煼椒? 單藥順鉑75 mg/m2; 或口服卡培他濱與奧沙利鉑聯(lián)合應用劑量分別為1 000、130 mg/m2, 在給奧沙利鉑后當天即可開始卡培他濱治療，每日2次，治療2周后停藥1周，同步放療。放化療期間結(jié)合療效進行綜合評價，優(yōu)化治療方案。

1.3　觀察指標及評價標準

① 營養(yǎng)狀況評估: 采用綜合性營養(yǎng)評估法[7], 評估患者放化療結(jié)束后營養(yǎng)狀況，包括圍放化療期間體質(zhì)量減少量、飲食量改變、消化道癥狀、活動能力變化、代謝系統(tǒng)應激性改變、體格檢查共8個項目，每項目評價分級為A、B、C共3等級, 8個項目中評價為B或C級項目5個及以上即可判定為營養(yǎng)不良。不良飲食行為包括食用過燙或過冷食物、食用霉變食物、蹲食等; 消化道癥狀包括惡心、嘔吐、味覺異常、呃逆、腹瀉等共13個條目; 采用《吞咽功能評估量表》評估患者吞咽功能[8], 患者坐立位進行飲水試驗，根據(jù)飲水時漏水、嗆咳、氣促、吞咽動作、飲水后有濕性發(fā)音等情況進行判斷。統(tǒng)計患者性別、年齡、病程; 放化療期間統(tǒng)計患者消化道癥狀條目數(shù)及是否有吞咽功能障礙; 放化療前檢測患者血清白蛋白、血紅蛋白水平; 確認腫瘤部位、病理類型及TNM分期; 放化療前測量患者身高及體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)。② Logistic回歸分析統(tǒng)計2組患者圍放化療期發(fā)生營養(yǎng)不良的可能影響因素。分別以性別、年齡、不良飲食行為、病程、是否接受手術(shù)治療、腫瘤部位、病理類型、TNM分期、BMI、ALB、Hb、消化道癥狀條目數(shù)、吞咽功能障礙為自變量，以是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量，進行Logistic回歸分析。

1.4　統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示行檢驗; 采用秩和檢驗分析等級資料數(shù)據(jù)，應用Logistic回歸分析法分析計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1　發(fā)生組和未發(fā)生組患者可能影響因素差異對比

發(fā)生組和未發(fā)生組患者性別、不良飲食行為、腫瘤部位、病理類型、TNM分期構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 發(fā)生組和未發(fā)生組患者年齡>60歲、病程>6個月、接受手術(shù)治療、BMI<18.5 kg/m2、血清ALB水平偏低、血清Hb水平偏低、消化道癥狀條目數(shù)≥2個、吞咽功能障礙的構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1　發(fā)生組和未發(fā)生組患者可能影響因素差異對比[n(%)]

2.2　營養(yǎng)不良發(fā)生危險因素的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡>60歲、病程>6個月、接受手術(shù)治療、BMI<18.5 kg/m2、血清ALB水平偏低、血清Hb水平偏低、消化道癥狀條目數(shù)≥2個、吞咽功能障礙均是EC患者圍放化療期發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素(P<0.05), 其OR值分別為2.601、3.054、3.509、5.686、3.170、3.620、4.182、3.075。結(jié)果見表2。

3　討　論

食管癌發(fā)病的因素較多，長期不良飲食行為、環(huán)境因素及遺傳因素等均是導致EC發(fā)病的主要因素[9]。EC具有高度侵襲和轉(zhuǎn)移能力，約有1/2患者確診時腫瘤細胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移不能采用根治性手術(shù)切除治療，全身性放化療成為有效非手術(shù)治療手段之一，但是圍放化療期易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響放化療后恢復[10]。EC患者放化療期間可能出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、脫發(fā)等多種不良反應，營養(yǎng)不良對患者免疫力及機體多種重要組織器官均可造成影響，進而加重放化療期不良反應，嚴重者危及生命[11]。因此，探討EC圍放化療期營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素有助于制定針對性強化營養(yǎng)支持及防治措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、病程>6個月、接受手術(shù)治療、BMI<18.5 kg/m2、血清ALB水平偏低、血清Hb水平偏低、消化道癥狀條目數(shù)≥2個、吞咽功能障礙均是EC患者圍放化療期營養(yǎng)不良危險因素(P<0.05), 提示EC患者圍放化療期營養(yǎng)不良發(fā)生危險因素較多，表明需要醫(yī)療工作人員引起高度重視和關注。本研究中關于年齡、病程、BMI、吞咽功能障礙對EC患者圍放化療期發(fā)生營養(yǎng)不良的影響作用與既往劉曉英等[12]研究結(jié)果相符合。分析其原因: ① 機體各臟器機能隨年齡的增加出現(xiàn)衰退，尤其是消化及代謝系統(tǒng)的衰退均可導致其在圍放化療期并發(fā)營養(yǎng)不良; ② 病程短的患者，考慮其確診較早，依從性較好，營養(yǎng)攝入充足，對放化療期期間耐受較強[13]; ③ BMI是衡量胖瘦程度常用指標，中國成人推薦BMI正常值為18.5～23.9 kg/m2, 18.5 kg/m2以下可能為營養(yǎng)攝入不足而導致營養(yǎng)不良[14]; ④ EC常導致食道梗阻而使患者發(fā)生吞咽功能障礙，進而導致其能量攝入不足，而在放化療期機體需要消耗更多能量，進一步增加機體營養(yǎng)不良狀況。另外，本研究中患者接受手術(shù)、消化道癥狀條目數(shù)及血清ALB、Hb水平也是圍放化療期營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素。接受手術(shù)治療患者術(shù)后消化吸收功能受到影響未完全恢復，部分患者術(shù)后一段時間飲食受限，可能導致機體免疫功能下降，耐受放化療不良反應能力下降，可能誘發(fā)圍放化療營養(yǎng)不良。圍放化療期患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐消化道癥狀越多，其對營養(yǎng)物質(zhì)吸收能力越差，增加營養(yǎng)不良發(fā)生風險[15]。血清ALB、Hb水平是營養(yǎng)代謝重要參數(shù)[16], Hb反應血液攜氧能力, ALB可維持血液膠體滲透壓、抗凝血等多種功能，其水平降低可導致腫瘤對放化療敏感性降低，進而導致營養(yǎng)狀況持續(xù)下降，增加圍放化療期營養(yǎng)不良發(fā)生風險。

表2　Logistic回歸分析營養(yǎng)不良影響因素

根據(jù)以上分析可制定圍放化療期營養(yǎng)不良強化營養(yǎng)干預對策: ① 針對年齡>60歲或病程>6個月患者，圍放化療期進行重點護理，及時了解其營養(yǎng)狀況; ② 針對接受手術(shù)治療的患者，放化療前注重調(diào)節(jié)患者飲食，并對患者機能進行全面評估，加強飲食指導及適當鍛煉; ③ 針對BMI值18.5 kg/m2以下患者，在圍放化療期鼓勵患者盡量經(jīng)口獲取營養(yǎng)，飲食搭配合理且多樣化，以適度增加體質(zhì)量，改善營養(yǎng)不良狀況; ④ 針對血清ALB、Hb水平低于正常參考值者，應靜脈滴注適量血清ALB、紅細胞等血液成分，定期監(jiān)測血常規(guī)各項參數(shù)，并給予適時糾正; ⑤ 針對消化道癥狀2條及以上者，應積極控制并改善其消化道臨床癥狀，如制作營養(yǎng)豐富且可提高食欲的膳食，增加患者食欲，對惡心、嘔吐癥狀嚴重者應以靜脈滴注營養(yǎng)液為主，同時注意糾正電解質(zhì)紊亂、減少胃腸道不良反應; ⑥ 針對吞咽功能障礙者以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，避免飲食刺激性食物，如應用解痙、消腫類藥物干預，并進行吞咽功能訓練，減輕喉返神經(jīng)損傷[17]。

綜上所述, EC患者圍放化療期發(fā)生營養(yǎng)不良與患者年齡、病程、消化道癥狀條目數(shù)、BMI、吞咽功能障礙、血清ALB、Hb水平、接受手術(shù)治療有顯著關系，均是圍放化療期營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素，提示臨床可通過放化療前評估以上項目，對圍放化療期營養(yǎng)不良的發(fā)生風險合理預測，以制定相應強化營養(yǎng)干預措施控制營養(yǎng)不良發(fā)生。