文·圖／本刊記者　徐顥

2018年全國兩會(huì)，分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)問題一直是代表委員們熱議的話題。其中，全國人大代表、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長李為民提出建議，要打造“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體，切實(shí)解決民族地區(qū)醫(yī)療骨干匱乏問題，針對(duì)民族地區(qū)醫(yī)療資源短缺問題開出一劑“藥方”。為此，李為民代表接受本刊記者專訪，剖析他的“嵌合之道”，為分級(jí)診療的落地尋求途徑。

基層不強(qiáng)，分級(jí)診療難以實(shí)現(xiàn)

記者：國務(wù)院辦公廳自2017年印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》后，各地探索實(shí)踐全面開花，您認(rèn)為目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是否實(shí)現(xiàn)了強(qiáng)基層和分級(jí)診療的初衷？

李為民：目前來講，醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療的實(shí)施和落地方面，發(fā)揮了很好的作用。衛(wèi)計(jì)委提出建立醫(yī)聯(lián)體的4種模式，包括城市的醫(yī)聯(lián)體、農(nóng)村的醫(yī)共體、跨區(qū)域的專科聯(lián)盟，以及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助網(wǎng)絡(luò)，其實(shí)不論哪種模式，主要都是以技術(shù)作為支撐，著重于技術(shù)的支持和共享，所以相對(duì)而言均屬于松散的模式。

這樣的醫(yī)聯(lián)體，一方面對(duì)于一些疾病的診斷和治療可能發(fā)揮了很好的作用，另一方面也可能會(huì)對(duì)培養(yǎng)基層醫(yī)生起到一定的功效。但是，對(duì)于基層醫(yī)院而言，最大的問題還是醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生的匱乏，這是邊遠(yuǎn)地區(qū)尤其是少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院的癥結(jié)所在。比如四川藏族甘孜州的石渠縣醫(yī)院，骨干醫(yī)生僅有13名，輻射周邊超過10萬名居民；阿壩州壤塘縣人民醫(yī)院骨干醫(yī)生只有16名。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展問題，首先在醫(yī)生數(shù)量上就遠(yuǎn)不合格。即使是縣級(jí)醫(yī)院，麻雀雖小也要五臟俱全，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科一個(gè)都不能少，這樣才能滿足群眾健康需求。

其次，骨干醫(yī)生的質(zhì)量也有待提高。少數(shù)民族地區(qū)許多執(zhí)業(yè)醫(yī)師沒有接受規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)，在能力、技術(shù)水平方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于縣級(jí)醫(yī)院所要求的水平。

基層醫(yī)生的數(shù)量、質(zhì)量未解決，無論怎么推進(jìn)分級(jí)診療，難度都會(huì)很大。我們總不能硬把病人留在基層，基層或者少數(shù)民族地區(qū)群眾應(yīng)該享受到與城市同等的醫(yī)療水平，這是政府應(yīng)有的作為。

記者：您認(rèn)為該如何解決縣級(jí)醫(yī)院或者少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院的人才匱乏問題？

李為民：最近幾年，三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行對(duì)口幫扶、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，這些舉措都對(duì)提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮了很好的作用，在一定程度上緩解了民族地區(qū)醫(yī)療骨干人才缺乏甚至匱乏的問題。但對(duì)口幫扶和優(yōu)質(zhì)資源下沉，更多的是在“輸血”，未能真正達(dá)到“造血”的作用，治標(biāo)不治本。

現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)一定是團(tuán)隊(duì)型的，所以團(tuán)隊(duì)體系建設(shè)很重要，如何讓民族地區(qū)培養(yǎng)自己的醫(yī)學(xué)骨干人才，是完成任務(wù)式還是“主人翁”式，這對(duì)于人才隊(duì)伍建設(shè)差別很大。

嵌合的本質(zhì)

記者：您提出要打造“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體，“嵌合”的關(guān)鍵點(diǎn)究竟是什么？這對(duì)于解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺問題會(huì)起到什么作用？

李為民：所謂“嵌”，即嵌入，首先是指三級(jí)醫(yī)院的管理嵌入，以前提出的針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口支援僅僅只是三級(jí)醫(yī)院派個(gè)人過去，現(xiàn)在是要將三級(jí)醫(yī)院整個(gè)管理嵌入進(jìn)去；第二是指人才嵌入，不僅包括專家人才、骨干人才，還應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量和水平，不能有類似民族地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和水平就該差一些這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。因此，“嵌合”首先是要把三級(jí)醫(yī)院的管理、人才、專家、醫(yī)療質(zhì)量和水平嵌入到民族地區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院。

所謂“合”，即整合，就是三級(jí)醫(yī)院和民族地區(qū)醫(yī)院實(shí)行一體化管理，即三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生要到民族地區(qū)醫(yī)院去，民族地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生要到三級(jí)醫(yī)院來，民族地區(qū)醫(yī)院需作為三級(jí)醫(yī)院的分院，兩者只是定位不同，三級(jí)醫(yī)院主要解決疑難復(fù)雜重癥病癥?？傮w而言，我提出的“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體就是要在過去所講的醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步升華。

記者：請(qǐng)您具體談?wù)勅绾瓮瓿蛇@一步升華？

李為民：一定需要三級(jí)醫(yī)院牽頭，形成一個(gè)統(tǒng)一體，這包括三個(gè)方面的統(tǒng)一：統(tǒng)一管理，包括財(cái)務(wù)統(tǒng)一和醫(yī)療業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一，同時(shí)政府還要在此基礎(chǔ)上加大對(duì)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入；統(tǒng)一薪酬分配，要使民族地區(qū)醫(yī)院工作的人員和在城市三級(jí)醫(yī)院工作的人員享受同等的薪酬待遇，有效解決民族地區(qū)醫(yī)院醫(yī)生待遇低的問題，目前兩者較大的差距直接影響到基層人才外流；統(tǒng)一人力資源的調(diào)配，把城市三級(jí)醫(yī)院與少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的人力資源統(tǒng)一進(jìn)行管理，其中最關(guān)鍵的是把三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生激勵(lì)到民族地區(qū)的縣醫(yī)院，同時(shí)要安排民族地區(qū)縣醫(yī)院的醫(yī)生每隔兩三年到三級(jí)醫(yī)院工作兩三個(gè)月，以此更新基層醫(yī)生的知識(shí)，提高他們的業(yè)務(wù)水平。這才是“嵌合”的本質(zhì)。

破局，唯有政府

記者：華西醫(yī)院目前有幾種醫(yī)聯(lián)體模式，是否嘗試建立“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體？

李為民：華西醫(yī)院目前存在5種模式的醫(yī)聯(lián)體：集團(tuán)式的醫(yī)聯(lián)體、托管型的醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、社區(qū)聯(lián)盟以及遠(yuǎn)程的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟，少數(shù)民族地區(qū)更多采用的是遠(yuǎn)程的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟。

在這里，我要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，推動(dòng)“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體一定需要政府主導(dǎo)，而非哪家三甲醫(yī)院來推動(dòng)，沒有政府主導(dǎo)就無法破局。比如政府可以規(guī)定，每一家三甲醫(yī)院必須和民族地區(qū)醫(yī)院建立2—3個(gè)嵌合式醫(yī)聯(lián)體，問題一下子就解決了。如果四川省內(nèi)60家民族地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院都與華西醫(yī)院建立嵌合式醫(yī)聯(lián)體，肯定是不現(xiàn)實(shí)的，華西醫(yī)院沒有這個(gè)能力，這必須由政府牽頭來統(tǒng)籌。

記者：這個(gè)比例是怎么確定的？

李為民：四川省有60家民族地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院、38家三甲醫(yī)院，一家三甲醫(yī)院承擔(dān)1—2個(gè)民族地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的嵌合式醫(yī)聯(lián)體是可行的，更何況全國范圍內(nèi)還有那么多三甲醫(yī)院呢。

兩大激勵(lì)機(jī)制很關(guān)鍵

記者：依您看，建立“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體，還需要哪些機(jī)制保障？

李為民：目前主要需要建立兩大激勵(lì)機(jī)制：首先，要建立高水平醫(yī)生到民族地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院工作的激勵(lì)機(jī)制。怎么才能讓他們?cè)敢馊ツ?？既要解決待遇保障問題，也要解決個(gè)人未來的發(fā)展和后顧之憂。將心比心，不能讓他們獻(xiàn)了青春獻(xiàn)終身，獻(xiàn)了終身還獻(xiàn)子孫，否則，誰會(huì)愿意去呢？由此，我建議，對(duì)于招聘的、經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的骨干醫(yī)生，在民族地區(qū)醫(yī)院工作8年以上，可以通過嵌合式醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制，選拔表現(xiàn)好、成績優(yōu)秀的人員到三級(jí)醫(yī)院工作。其次，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院專家級(jí)的醫(yī)生，到民族地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院工作也須建立一定的激勵(lì)機(jī)制。如何建立？那便是在提拔關(guān)鍵崗位如院長、副院長、主任時(shí)必須要有在基層履職1—2年的經(jīng)驗(yàn)。

如果說第一個(gè)激勵(lì)機(jī)制解決了一般骨干醫(yī)生的問題，第二個(gè)激勵(lì)機(jī)制則解決了專家型人才的流動(dòng)問題。當(dāng)然，所有人才、管理的問題都要在嵌合式醫(yī)聯(lián)體的范疇內(nèi)共同來解決，真正打通體系，實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)。

記者：我能感受到您對(duì)于打造“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體的迫切意愿和決心，通過本刊，您還想呼吁點(diǎn)什么？

李為民：其實(shí)，我關(guān)于建設(shè)“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)思由來已久，但這絕非是某家或者某幾家三級(jí)醫(yī)院牽頭能做的事，一定需要國家主導(dǎo)，從政府層面推動(dòng)。

民族地區(qū)醫(yī)院骨干醫(yī)師短缺問題一直是制約四川少數(shù)民族地區(qū)脫貧攻堅(jiān)取得勝利的一大瓶頸。國家對(duì)于民族地區(qū)的精準(zhǔn)扶貧，就包括精準(zhǔn)的醫(yī)療扶貧，其中最重要的還是人才扶貧。過去采用的“輸血式”人才模式起到了一定作用，但終究未能從源頭上解決問題。我認(rèn)為，唯有打造“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)建立激勵(lì)機(jī)制，方能對(duì)癥。衷心希望國家加大對(duì)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，總體規(guī)劃設(shè)計(jì)“嵌合式”醫(yī)聯(lián)體，讓民族地區(qū)人民享受同等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，最終讓分級(jí)診療的構(gòu)想藍(lán)圖真正落地。