吳清華，王海濱，馬海濤

(1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 311200；2.杭州市第一人民醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310006；3.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 311200)

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，前交叉韌帶一旦斷裂就會使得膝關節(jié)的穩(wěn)定性顯著降低，對膝關節(jié)功能產(chǎn)生較大影響[1]。若得不到及時的治療，膝關節(jié)便會出現(xiàn)反復扭傷，破壞半月板以及關節(jié)軟骨等重要結(jié)構(gòu)，最終導致骨關節(jié)病的發(fā)生[2]。目前，解剖型前交叉韌帶重建術是臨床運用于治療前交叉韌帶斷裂的首選方法，臨床上多用X線或增強CT檢查來評定手術結(jié)果，但效果不理想。我院采用磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)作為手術觀察以及檢查的方法，評價效果較理想。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月—2017年3月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治的前交叉韌帶重建術患者96例(研究組)，男80例，女16例；年齡16～43歲，平均34.12±3.95歲；手術時間距離受傷后約3～60 d，平均19.86±1.97 d；體重指數(shù)22.42±3.26/；術前的前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗的結(jié)果均為陽性。通過Lysholm的評分標準和膝關節(jié)國際評分委員會的膝關節(jié)主觀評分作為了解膝關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性的方法以及治療效果的評定標準。術前Lysholm的評分為34～77分，平均48.12±6.54分；膝關節(jié)國際評分委員會的膝關節(jié)主觀評分為35～56分，平均41.47±6.36分；磁共振檢查結(jié)果均顯示為前交叉韌帶的斷裂，其中有48例患者合并半月板損傷，31例患者為半月板縫合，17例為部分切除半月板。

選擇30名無損傷的MRI檢查者作為對照組，年齡18～42歲，平均34.62±2.68歲；男25例，女5例；體重指數(shù)21.97±3.31/；均有正常的膝關節(jié)功能，無膝關節(jié)手術史以及膝關節(jié)外傷史，前抽屜實驗、Lachman實驗、肘移實驗查體均無異樣；Lysholm的評分標準和膝關節(jié)國際評分委員會的膝關節(jié)主觀評分均在正常范圍。對照組和觀察組的性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2手術方法研究組患者患者通過經(jīng)過內(nèi)側(cè)附加入口使用腘繩肌肌腱對前交叉韌帶的解剖型重建手術方法，脛骨端與股骨端分別采用可吸收的螺釘以及懸吊式微型紐扣鋼板進行固定的方法進行固定。植入并固定移植物：股骨端肌腱的固定通過絆長約15 mm的Endobutton在膝關節(jié)關節(jié)鏡的觀察下進行，將移植肌腱通過引線從脛骨牽引至股骨隧道，通過翻轉(zhuǎn)Endobutton于股骨端將肌腱固定。將尾端牽引線拉緊后做30次膝關節(jié)的屈伸，并對植入物做相應的調(diào)整，并在關節(jié)鏡下確定無撞擊現(xiàn)象、重建物的等長，當確定位置和情況均合適以后，在膝關節(jié)屈曲20度的體位下于脛骨端將擠壓螺釘擰入。確定前交叉韌帶后膝關節(jié)的穩(wěn)定性后，對切口進行常規(guī)的關閉，置入引流管后進行加壓包扎。

1.3磁共振檢查應用GE3.0T MRI掃描儀及膝關節(jié)專用線圈。受檢者仰臥位、使足先進，保持膝關節(jié)在線圈中央位置?；颊邫z查前靜臥半小時，其目的是消除關節(jié)運動及承重差異影響掃描結(jié)果。掃描序列：高分辨率橫軸位、冠狀位、矢狀位FS-PDWI、T1 FSE。影像參數(shù)：(1)橫軸位FS-PDWI：重復2600 ms，回波22 ms，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV:150 mm，掃描時間：180 s。(2)冠狀位FS-PDWI：重復2600 ms，回波22 ms，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV：160 mm，掃描時間：150 s。(3)矢狀位FS-PDWI：重復時間2400 ms，回波22 ms，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV:140 mm，掃描時間：188 s。(4)矢狀位T1 FSE：重復時間340 ms，回波20 ms，層厚3 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV:170 mm，掃描時間：160 s。由兩名副高職稱的影像醫(yī)師應用盲法對膝關節(jié)影像檢查進行評估、記錄。

1.4觀察指標手術前后，通過磁共振檢查結(jié)果比較2組的ACL角、PCL指數(shù)、PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移情況。術后1年，移植物的完整性和信號的評估依據(jù)Rak's法進行分級[3]，優(yōu)：1級，前交叉韌帶呈現(xiàn)均勻的低信號，連續(xù)、光滑；良：2級，前交叉韌帶信號增強，只有部分呈現(xiàn)低信號；差：3級，前交叉韌帶呈現(xiàn)異常信號，不能夠被明顯分清。

1.5統(tǒng)計學分析選擇SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；計量資料多組間采用F分析，2組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1磁共振檢查結(jié)果比較Rak's法分級結(jié)果顯示：1級84例患者，3級12例。術后，研究組ACL角、PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移均小于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組的PCL夾角大于研究組術前，術后研究組PCL夾角大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　手術前后相關指標比較

注：與觀察組手術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2典型病例分析一例30歲男性患者，因膝關節(jié)扭傷后出現(xiàn)壓痛、腫脹以及活動受限。屈曲膝關節(jié)時有明顯的疼痛，前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗的結(jié)果均為陽性。影像學檢查結(jié)果：左膝關節(jié)的脛骨平臺存在水腫，髕骨囊內(nèi)存在大量的分泌物，膝關節(jié)前交叉韌帶存在斷裂損傷，外側(cè)半月板有中度損傷，ACL角23.4°、PCL指數(shù)0.42、PCL夾角108.1°、Blumensaat角為19.2°、脛骨前移約為6.9cm。Lysholm評分結(jié)果為43分，IKDC評分結(jié)果為39分。診斷結(jié)果：左側(cè)膝關節(jié)半月板損傷，左側(cè)前交叉韌帶斷裂。在患者入院后3天行前交叉韌帶重建術，術中影像學結(jié)果顯示股骨隧道以及解剖足跡區(qū)P點如圖1(1)；術后MRI顯示解剖足跡內(nèi)存在股骨隧道如圖1(2)。術后1年對患者進行隨訪，左側(cè)膝關節(jié)無明顯壓痛，能夠在正常范圍內(nèi)進行屈伸，膝關節(jié)無明顯腫脹，前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗的結(jié)果均為陰性。術后MRI檢查結(jié)果顯示ACL角47.1°、PCL指數(shù)0.30、PCL夾角123.2°、Blumensaat角為-14.4°、脛骨前移約為1.9cm。Lysholm評分結(jié)果為93分，IKDC評分結(jié)果為98分。

(1)股骨隧道以及解剖足跡區(qū)P點；　　(2)解剖足跡內(nèi)存在股骨隧道；　　　　　(3)術后膝關節(jié)　　　　圖1 手術前后MRI檢查結(jié)果

3　討論

相關研究表明，前交叉韌帶解剖型重建能夠有效避免由于失去穩(wěn)定性而導致的骨關節(jié)炎的發(fā)生和膝關節(jié)繼發(fā)性的退變，有助于前交叉韌帶膝關節(jié)生物力學功能和解剖插入點的恢復[4-5]。解剖型韌帶重建的手術方法遵循了前交叉韌帶的位置走向和原有的解剖位置，手術的股骨隧道經(jīng)過前內(nèi)側(cè)入路，使得移植物不對踝間窩產(chǎn)生撞擊，故避免了踝間窩形成術對膝關節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，前交叉韌帶重建術遵循了前交叉韌帶生物力學的特點，有利于在旋轉(zhuǎn)和向前時膝關節(jié)的穩(wěn)定性[6-7]。

使用磁共振從影像學分析前交叉韌帶的重建已經(jīng)超過了解剖型重建的效果較X射線以及三維CT的觀察有顯著的優(yōu)勢[8]。本研究通過磁共振對我院96例手術患者進行相關隨訪，術后前交叉韌帶的信號優(yōu)占百分之九十比例，跟腱能夠較為良好的愈合。與正常人相比，前交叉韌帶的矢狀位角與解剖型前交叉韌帶重建術前、后三組數(shù)據(jù)兩兩比較不存在顯著的差異。PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移情況：解剖型前交叉韌帶重建術前與術后、解剖型前交叉韌帶重建術前患者的與健康人間的數(shù)據(jù)的差異均較為顯著，可知PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移作為手術后的效果評定，且能夠反應手術前后膝關節(jié)的穩(wěn)定性有較大的差異，解剖型前交叉韌帶重建術能夠使PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移的情況恢復到正常水平。

大部分病人進行前交叉韌帶重建術后均可基本恢復膝關節(jié)的活動功能，少數(shù)病人在手術治療后可有疼痛、活動障礙等，常規(guī)臨床檢查無法掌握移植物的修復情況[9]。因磁共振具有較好的軟組織分辨率，可移植物形態(tài)信號、周圍結(jié)構(gòu)關系準確顯示，是重建術后修復療效的有效評估方式。磁共振可對治療后移植物修復的各個階段進行顯示，可以反映術后移植物的增生、水腫及重新血管化的過程。相關研究資料顯示，前交叉韌帶重建術后1個月，磁共振可以顯示移植物呈連續(xù)低信號帶，走行清晰；重建術后3個月，磁共振可以顯示移植物信號增高，術后1年移植物信號逐漸降低[10]。

前交叉韌帶重建術后療效評估，常規(guī)X線檢查密度分辨率較低，影像可出現(xiàn)重疊表現(xiàn)，無法顯示移植物。CT 、磁共振的軟組織分辨力更高，相關研究資料表明，磁共振檢查對手術治療后骨隧道開口位置、螺釘、周圍骨質(zhì)密度變化顯像效果不如CT檢查，但磁共振檢查無輻射、可對移植物的形態(tài)、內(nèi)部信號及周圍結(jié)構(gòu)情況明顯顯示，對移植物損傷、撕裂更為敏感[11]。

綜上所述，通過MRI檢查結(jié)果對解剖型前交叉韌帶手術前后患者的相關數(shù)據(jù)比較，能夠更好地評價膝關節(jié)恢復的情況，建議臨床推廣應用。