官慧敏，史亞楠，郭巧英，徐東娥

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310012)

乳腺癌是全世界女性惡性腫瘤第一位，全球每年乳腺癌新發(fā)病例約為167萬(wàn)人[1]，我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率達(dá)95/105，且每年以3%～4%的速度在增長(zhǎng)[2]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)是目前乳腺癌最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的治療相關(guān)并發(fā)癥[3]，發(fā)病率為15%～40%[4]，80%發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月至2年內(nèi)[5]。患者一般會(huì)出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、繼發(fā)感染等，導(dǎo)致患者的上肢運(yùn)動(dòng)幅度減少、活動(dòng)功能受限、生活質(zhì)量降低，繼而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[6]。本研究通過(guò)應(yīng)用準(zhǔn)確有效的測(cè)評(píng)工具，調(diào)查乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者的心理狀況與生活質(zhì)量的現(xiàn)況，以期為進(jìn)一步的臨床干預(yù)和心理護(hù)理提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用橫斷面調(diào)查研究，于2016年12月—2017年7月，選擇浙江省多家三甲醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性，年齡18～75歲；(2)單側(cè)乳腺癌術(shù)后患者；(3)乳腺癌術(shù)后≥2年，已停止放化療；(4)精神、記憶力正常；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌復(fù)發(fā)者；(2)確診上肢淋巴水腫為乳腺癌復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管引起的上肢淋巴水腫及上肢骨折或其他原因?qū)е碌牧馨退[；(3)溝通障礙；(4)伴有其他嚴(yán)重的心、肺、腎等全身慢性疾病，嚴(yán)重影響其日常生活能力。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料問(wèn)卷由研究者自行編制，主要內(nèi)容包括：年齡、身高、體重、血壓、文化程度、收入水平、婚育狀況、放化療情況、手術(shù)及方式、是否患乳腺癌相關(guān)淋巴水腫、壓力性事件等條目。

1.2.2一般健康問(wèn)卷 GHQ-20(general health questionnaire)[7]含自我肯定、憂郁和焦慮量表3個(gè)分量表共20個(gè)項(xiàng)目。20個(gè)項(xiàng)目分為“是”和“否”分別記1分和0分。憂郁量表和焦慮量表得分越高，表明憂郁和焦慮程度越強(qiáng)，自我肯定分量表得分越高，自我肯定程度越強(qiáng)；將自我肯定分量表記分進(jìn)行反向轉(zhuǎn)換與憂郁、焦慮量表分合成，形成身心問(wèn)題總分，總分越高，身心健康水平越低。該量表的其Cronbach’s α系數(shù)約為0.82，信效度良好)。

1.2.3癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查表 (EORTC QLQ-C30、QLQ-BR23)[8]歐洲癌癥研究治療組織開(kāi)發(fā)的癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表。QLQ-C30是對(duì)所有的癌癥患者都適合的生活質(zhì)量測(cè)量表，注重的是患者術(shù)后所表現(xiàn)出的癥狀；QLQ-BR23是在QLQ-C30的基礎(chǔ)上針對(duì)乳腺癌所做的生活質(zhì)量測(cè)量表，注重的是術(shù)后生活質(zhì)量的情況，還包括其對(duì)未來(lái)的看法。兩者結(jié)合能較全面衡量患者的生活質(zhì)量。特異模塊QLQ-C30量表共分為15個(gè)維度(5個(gè)功能維度和10個(gè)癥狀維度)30個(gè)條目，特異模塊QLQ-BR23量表共分為8個(gè)維度(4個(gè)功能維度和4個(gè)癥狀維度)23個(gè)條目，功能維度的得分越高，說(shuō)明功能越好；癥狀維度的得分越高，說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。QLQ-C30信度和效度分別為0.998和0.989，QLQ-BR23信度和效度分別為0.898和0.904[9]。

1.3問(wèn)卷調(diào)查 經(jīng)患者知情同意后，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，獨(dú)立填寫(xiě)，針對(duì)文化程度較低者，將過(guò)于書(shū)面的術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言或口頭語(yǔ)言。及時(shí)回收問(wèn)卷并核實(shí)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷260份，回收有效問(wèn)卷247份，有效率為95%。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般情況本研究共納入247例女性乳腺癌術(shù)后患者，均已婚。根據(jù)患者主訴和物理測(cè)量結(jié)果，將研究對(duì)象分為淋巴水腫組123例和非淋巴水腫組124例。淋巴水腫組年齡31～76歲，平均56.98±9.55歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為24.16±3.15 kg/m2；其中28人(22.8%)為高血壓，110人(89.4%)已停經(jīng)，102人(82.9%)全乳切除；文化程度中學(xué)及以下106人(86.2%)；104人(84.6%)與配偶共同居住；家庭經(jīng)濟(jì)支持評(píng)分9.92±0.35分，家庭情感支持評(píng)分9.97±0.22分。非淋巴水腫組年齡30～74歲，平均53.72±9.24歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為24.42±4.10 kg/m2；其中46人(37.1%)為高血壓，104人(85.5%)已停經(jīng)，手術(shù)方式以改良根治術(shù)最多，共66人(52.3%)；116人(93.5%)與配偶共同居?。患彝ソ?jīng)濟(jì)支持和家庭情感支持的評(píng)分都為10分。

2.2患者心理狀況比較 淋巴水腫組的自我肯定得分低于非淋巴水腫組，而憂郁量表、焦慮量表和身心問(wèn)題總分均高于非淋巴水腫組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　淋巴水腫組與非淋巴水腫組GHQ-20得分情況比較

2.3患者的生活質(zhì)量比較兩組患者EORTC QLQ-C30的5個(gè)功能領(lǐng)域得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；10個(gè)癥狀領(lǐng)域得分中，除疼痛領(lǐng)域外(Z=-1.678，P=0.095)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。EORTC BR-23的調(diào)查結(jié)果顯示，除未來(lái)看法維度，其余各維度的得分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　 兩組患者的EOETC QLQ-C30得分情況比較

表3　兩組患者的EOETC QLQ-BR23得分情況比較

3　討論

對(duì)BCRL患者來(lái)說(shuō)，不僅需承受來(lái)自癌癥本身的打擊，而且還需面對(duì)乳房缺失和肢體腫脹所致軀體形象受損的痛苦。癌癥患者的情緒調(diào)節(jié)紊亂是正常人群的4～6倍[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非淋巴水腫組相比，BCRL患者的自我肯定得分較低，憂郁量表得分、焦慮量表得分和身心問(wèn)題總分較高，說(shuō)明淋巴水腫會(huì)加重患者的負(fù)性情緒，這與Fu MR等[11]的研究結(jié)果相一致。長(zhǎng)期伴隨上肢淋巴水腫，不僅對(duì)患者日常生活造成影響，還可進(jìn)一步影響其認(rèn)知功能，出現(xiàn)精神遲緩、注意力下降、記憶減退等[12]。同時(shí)患者社會(huì)活動(dòng)總量減少，出現(xiàn)社會(huì)脫離等角色功能和社會(huì)功能受影響的表現(xiàn)。焦慮、抑郁負(fù)性情緒不但影響患者的機(jī)體狀態(tài)和治療后的康復(fù)，也會(huì)造成行為退化及治療中斷，進(jìn)而影響其治療效果及其日常生活[12]。

本研究中EOETC QLQ-C30量表的調(diào)查顯示，除疼痛領(lǐng)域外，淋巴水腫組在5個(gè)功能領(lǐng)域和9個(gè)癥狀領(lǐng)域得分均低于非淋巴水腫組，表明淋巴水腫組患者的生活質(zhì)量水平低于沒(méi)有淋巴水腫的患者，這個(gè)結(jié)果與Ahmed RL等[13]的研究相一致。手是人類(lèi)工作和生活的重要器官，淋巴水腫導(dǎo)致患側(cè)手臂和手腫脹、皮膚緊繃、上肢疼痛、麻木、抬高困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，肘部彎曲困難，握力減弱，降低了手的日常功能，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。

調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者在疼痛領(lǐng)域的評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，可能有以下兩點(diǎn)：①本研究中的淋巴水腫患者來(lái)自治療門(mén)診，大部分長(zhǎng)期接受手法引流綜合治療，腫脹程度較輕，癥狀以酸麻為主，疼痛不明顯；②較多患者為肩周疼痛，這可能與乳腺癌手術(shù)及切口瘢痕增生使得患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低有關(guān)[14]，也可能由于兩組患者的平均年齡分別為(56.98±9.55)歲和(53.72±9.24)，大部分處于更年期以上，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者出現(xiàn)疼痛[15]。EOETC QLQ-BR23調(diào)查發(fā)現(xiàn)，淋巴水腫組在形體領(lǐng)域的得分明顯低于非淋巴水腫組，在系統(tǒng)療法副作用、手臂癥狀等領(lǐng)域得分均高于非淋巴水腫組，與唐政等[9]的結(jié)果一致。本研究調(diào)查的BCRL患者，雖然大部分程度較輕，但腫脹的手臂或手會(huì)始終提醒患者曾經(jīng)患有乳腺癌，并且會(huì)增加他人關(guān)注度。此外，腫脹的肢體容易發(fā)生感染，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重患者的身體和心理負(fù)擔(dān)。

綜上，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫會(huì)增加患者的負(fù)性情緒，降低患者的自我認(rèn)同感和生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬在關(guān)注患者淋巴水腫治療的同時(shí)，要強(qiáng)化支持體系，關(guān)注患者的負(fù)性情緒，采取積極有效的措施緩解其焦慮、憂郁情緒，促進(jìn)心理健康，提高患者的生活質(zhì)量。