孫小琳，王愛芬

(杭州市下城區(qū)文暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310004)

原發(fā)性高血壓是以收縮壓或舒張壓升高為主要臨床特征(收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg)，且無法明確導(dǎo)致血壓升高原因的一種慢性疾病，臨床十分常見，好發(fā)于中老年人[1]。目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是遺傳和環(huán)境綜合因素導(dǎo)致的。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指出，高血壓是一種由多種病因?qū)е碌男难芫C合征，且處于不斷進(jìn)展的狀態(tài)，最終導(dǎo)致心血管結(jié)果和功能的改變[2]。原發(fā)性高血壓的主要治療目標(biāo)是最大程度的降低心臟以及血管病殘和死亡的危險(xiǎn)[3]。原發(fā)性高血壓患者住院治療后病情可得到控制，但因患者年齡較大，出院后治療的依從性較差，導(dǎo)致病情反跳或加重，嚴(yán)重可危及生命。因此，出院后生活方式的干預(yù)十分重要。生活方式干預(yù)需要患者本人的主動(dòng)參與、家庭成員的支持和鼓勵(lì)，同時(shí)也需要社區(qū)衛(wèi)生人員的專業(yè)幫助和指導(dǎo)[4]。本研究通過觀察“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式對(duì)原發(fā)性高血壓患者的干預(yù)效果，探討其臨床價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料2014年1月到2016年12月期間，從文暉街道建有電子檔案的原發(fā)性高血壓患者選取320例，均社區(qū)病例資料齊全，自愿參加本研究；排除合并心腦血管疾病、肝腎功能不全者及合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者，合并嚴(yán)重慢性疾病者，基本生活無法自理者。其中男性178例，女性142例；年齡67.8±9.2歲；病程6.9±3.8年；收縮壓168.5±9.5 mmHg，舒張壓98.5±7.5 mmHg。隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組各160例。對(duì)照組男性85例，女性75例；年齡66.7±8.6歲；病程7.4±3.6年；收縮壓166.7±8.4 mmHg，舒張壓99.1±7.1 mmHg。干預(yù)組男性93例，女性67例；年齡68.5±8.7歲；病程7.4±4.0年；收縮壓169.5±10.2 mmHg，舒張壓97.3±7.1 mmHg。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2社區(qū)干預(yù)

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組患者入選后即給予1次健康知識(shí)講座，主要內(nèi)容為原發(fā)性高血壓的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放健康手冊(cè)。每2個(gè)月進(jìn)行一次電話回訪，了解期間健康狀況，解答患者疑問，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等指導(dǎo)。觀察時(shí)間為6個(gè)月。

1.2.2干預(yù)組①建立“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5]，了解近年來高血壓健康促進(jìn)模式研究進(jìn)展；采集高血壓防治專家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、高血壓患者及家屬對(duì)健康促進(jìn)模式的想法和建議，在此基礎(chǔ)之上構(gòu)建“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式雛形。并邀請(qǐng)5名專家對(duì)該雛形進(jìn)行討論和修改。最終“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式包括參與人員、參與人員職責(zé)、具體健康干預(yù)措施。

參與人員包括：①高血壓患者自身。②高血壓患者家庭成員：選擇2名共同生活的家屬作為成員。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)小隊(duì)：由衛(wèi)生服務(wù)小隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)1名，社區(qū)醫(yī)生5名，社區(qū)護(hù)士5名，社區(qū)健康志愿者6名構(gòu)成。參與人員職責(zé)：①高血壓患者：如實(shí)告知自身健康狀況；與家屬、衛(wèi)生服務(wù)小隊(duì)一起制定健康干預(yù)措施和目標(biāo)，并認(rèn)真配合血壓監(jiān)測(cè)和執(zhí)行。②高血壓患者家庭成員：日常飲食的選擇和烹飪參考高血壓食譜；督促患者按時(shí)服藥；監(jiān)督并幫助患者改正不良生活方式；同時(shí)給予患者鼓勵(lì)和心理支持，陪同患者進(jìn)行健康運(yùn)動(dòng)。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)小隊(duì)：衛(wèi)生服務(wù)小隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式，隨機(jī)抽查健康干預(yù)措施的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；對(duì)反饋的問題和抽查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期上報(bào)；社區(qū)醫(yī)生定期開展健康知識(shí)講座，提供專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)等；社區(qū)護(hù)士收集患者健康資料，配合醫(yī)生開展知識(shí)講座，實(shí)施具體的健康干預(yù)。社區(qū)志愿者協(xié)助醫(yī)生和護(hù)士的健康干預(yù)措施，可與高血壓患者“結(jié)對(duì)”。

具體健康干預(yù)措施：“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式應(yīng)用周期為6個(gè)月。具體干預(yù)措施包括：①社區(qū)健康活動(dòng)：健康知識(shí)講座每月舉辦一次；并期發(fā)放健康手冊(cè)，舉辦高血壓相關(guān)知識(shí)有獎(jiǎng)競(jìng)答；邀請(qǐng)血壓控制良好者或?qū)＜抑v授高血壓防治經(jīng)驗(yàn)。②開通咨詢熱線：每日上午8:00-12:00，下午15:00-17:00開通，應(yīng)答率100%，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員接聽。③個(gè)體化干預(yù)措施：根據(jù)患者及患者家屬反饋的健康信息，找其個(gè)體化問題，與患者及患者家屬溝通后功能制定健康干預(yù)計(jì)劃和目標(biāo)，隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。④血壓監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并記錄。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①比較兩組實(shí)施干預(yù)前后血壓的變化情況；顯效：收縮壓下降≥30 mmHg或舒張壓下降≥20 mmHg，或血壓基本恢復(fù)正常；有效：患者收縮壓下降20～29 mmHg，舒張壓下降10～19 mmHg；無效：患者收縮壓或舒張壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步升高?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)。②比較干預(yù)前后患者高血壓相關(guān)知信行評(píng)分、患者服用藥物依從性。高血壓相關(guān)知信行問卷由研究組自行制定，知識(shí)方面包括高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、高危因素、并發(fā)癥、預(yù)防措施等；態(tài)度方面包括患者對(duì)飲食控制、定期檢測(cè)血壓、學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識(shí)等。行為方面用來評(píng)價(jià)患者的日常執(zhí)行情況。每項(xiàng)10分，滿分為30分?；颊叻盟幬锏囊缽男圆捎肕orisky-Green量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。該量表包含4個(gè)問題，4個(gè)問題答案均為“否”表示依從性好，一個(gè)或以上問題答案為“是”表明依從性差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效及干預(yù)前后患者血壓變化情況對(duì)照組患者臨床有效率為70.6%，干預(yù)組患者臨床有效率為86.3%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.548，P<0.05)。干預(yù)后，兩組患者收縮壓和舒張壓較干預(yù)前均下降，且干預(yù)組患者下降程度優(yōu)于對(duì)照組，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1　干預(yù)前后患者血壓變化情況±s)

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P<0.05。下同。

2.2干預(yù)前后患者高血壓相關(guān)知信行評(píng)分及服用藥物依從性比較干預(yù)后，兩組患者高血壓相關(guān)知信行評(píng)分均上升，且干預(yù)組患者上升程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組患者服藥依從性改善，且干預(yù)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　干預(yù)前后患者高血壓相關(guān)知信行評(píng)分、服用藥物依從性比較

3　討論

“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式是一種新型的健康管理方式，對(duì)患者家庭和社區(qū)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，充分發(fā)揮患者、患者家屬的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)患者-家庭-社區(qū)的無縫對(duì)接，體現(xiàn)出臨床防治的多元化、個(gè)體化[7]?！盎颊?家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式要求醫(yī)務(wù)人員不再把高血壓患者單純的病例進(jìn)行治療，而是意識(shí)到患者是屬于家庭、社區(qū)的，高血壓患者回歸社區(qū)和家庭后的健康干預(yù)也越發(fā)重要。“患者-家庭-社區(qū)”模式通過多種途徑的健康宣教，使患者掌握更多的相關(guān)知識(shí)；與患者及患者家屬共同制定健康干預(yù)的計(jì)劃于目標(biāo)，通過個(gè)體化的健康干預(yù)，有效的激發(fā)了患者自身的主觀能動(dòng)性，提高其治療疾病的信心。此外，該健康促進(jìn)模式充分發(fā)揮患者家庭功能，敦促患者按時(shí)服藥，并幫助其改正不良生活習(xí)慣，更好的控制血壓。合理飲食、適度的運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、戒煙忌酒等 良好的健康行為離不開家屬的支持和監(jiān)督[8]。本研究的主要醫(yī)務(wù)力量為社區(qū)醫(yī)生和護(hù)理人員，加上社區(qū)健康志愿者的協(xié)助，使社區(qū)的健康人力資源各司其職，提高工作效率。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者血壓控制臨床有效率(70.6%)明顯低于干預(yù)組(86.3%)，干預(yù)后，干預(yù)組患者血壓下降程度優(yōu)于對(duì)照組；干預(yù)組高血壓相關(guān)知信行評(píng)分及服藥依從性均優(yōu)于對(duì)照組。提示，“患者-家庭-社區(qū)”健康促進(jìn)模式能夠提高高血壓患者相關(guān)知信行和服用藥物的依從性，有利于血壓的控制，提高臨床有效率[9]，為今后開展社區(qū)高血壓防治提供了參考。