李　燕，韓晶明

(寧波市第六醫(yī)院 1.內(nèi)科；2.脊柱科，浙江 寧波 315040)

近年來(lái)我國(guó)人口高齡化趨勢(shì)日趨突出，尤其是80歲及以上的高齡老人所占比例上升明顯[1]。高齡患者胸腰椎易出現(xiàn)退行性病變，伴隨機(jī)體衰老和多器官機(jī)能減退；其運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱，更易發(fā)生跌倒等物理性外傷，大大增加了脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2]。此類患者如保守治療需長(zhǎng)期制動(dòng)臥床，可能不利于疾病控制和骨折愈合；部分患者有積極治療意愿，在無(wú)明確手術(shù)禁忌癥條件下, 可考慮行手術(shù)治療。但在臨床工作中，部分胸腰椎骨折的高齡患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肺部感染而轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，少數(shù)患者最終可能因感染難以控制，并發(fā)呼吸衰竭，大大增加了患者住院時(shí)間，影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。目前，針對(duì)年齡>80歲的高齡患者, 胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素研究較少。本研究回顧分析160例年齡>80歲的高齡胸腰椎骨折患者臨床資料，探討患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，為術(shù)后肺部感染的有效防治提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2017年3月寧波市第六醫(yī)院收治的160例年齡>80歲的高齡胸腰椎骨折患者200例，依據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)生肺部感染，分為感染組和非感染組。本研究得到寧波市第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或直系親屬對(duì)研究知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)院內(nèi)獲得性支氣管-肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者術(shù)后出現(xiàn)咳痰、咳嗽表現(xiàn)，可伴隨以下表現(xiàn)：(1)發(fā)熱、肺部羅音，X線胸片較入院時(shí)出現(xiàn)新的炎性病變；(2)連續(xù)兩次痰涂片分離出相同病原菌，痰定量培養(yǎng)分離到的濃度>107CFU/mL；(3)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，下呼吸道分泌物分離病原菌>105CFU/mL，對(duì)COPD患者細(xì)菌濃度須>103CFU/mL；(4)血培養(yǎng)陽(yáng)性; 肺炎、胸腔積液中分離到病原體。排除術(shù)前有肺部感染癥狀及明確影像學(xué)改變者，術(shù)前行氣管插管機(jī)械通氣者，臨床資料不全者。

1.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄患者性別、術(shù)前吸煙史、骨折節(jié)段部位、骨折節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間、是否合并COPD、糖尿病史、圍手術(shù)期有無(wú)低蛋白血癥等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入，進(jìn)一步應(yīng)用多因素Logistic回歸分析篩選并確定術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本資料200例高齡胸腰椎骨折患者中，男性140例，女性60例，平均年齡86.92±5.84歲。術(shù)后發(fā)生肺部感染70例，發(fā)生率為35.00%。

2.2術(shù)后肺部感染的單因素分析感染組中男性、術(shù)前吸煙史、兩個(gè)以上節(jié)段骨折、合并COPD、糖尿病、低蛋白血癥的患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　高齡胸腰椎骨折患者術(shù)后肺部感染的單因素分析

2.3術(shù)后肺部感染的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量納入，經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析顯示，術(shù)前吸煙史、合并COPD和低蛋白血癥是術(shù)后肺部感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2　高齡胸腰椎骨折患者術(shù)后肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3　討論

本研究結(jié)果顯示，高齡胸腰椎骨折患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)35%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中年骨折患者的術(shù)后感染發(fā)生率，這可能與高齡患者各系統(tǒng)生理機(jī)能發(fā)生退化及病理性改變有關(guān)[4]。高齡患者本身由于長(zhǎng)期吸入粉塵，可使肺實(shí)質(zhì)變少，肺泡彈性變差，影響氣體交換面積，支氣管粘液分泌及纖毛運(yùn)動(dòng)均減弱，易合并氣道慢性炎癥，管腔狹窄并呈阻塞性改變，而這也是老年高齡患者患COPD的主要原因[5]。

此外，本研究通過(guò)單因素分析得出，男性、術(shù)前長(zhǎng)期吸煙史、兩個(gè)以上節(jié)段骨折、合并COPD、糖尿病、低蛋白血癥的患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯增高，這與前期的相關(guān)研究結(jié)果一致[6-8]。筆者認(rèn)為，兩個(gè)以上節(jié)段骨折患者勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后臥床和傷口愈合時(shí)間，可能會(huì)在一定程度上增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期吸煙可使氣道纖毛柱狀上皮磷化，使呼吸道抵抗力及肺功能下降，增加小氣道功能損害，影響肺通氣及換氣功能;吸煙也是引發(fā)慢性支氣管炎、COPD的主要誘因[6]。對(duì)合并糖尿病的高齡患者，手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激可抑制胰島素分泌，糖代謝異常，引起機(jī)體免疫失調(diào)和功能下降，誘發(fā)局部和全身感染，影響手術(shù)切口愈合[7]。低蛋白血癥多由長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，低蛋白血癥本身可降低機(jī)體免疫功能，還可引起胸腹腔積液，損傷肺功能[8]。

本研究進(jìn)一步經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析得到，術(shù)前吸煙史、合并COPD和低蛋白血癥是術(shù)后肺部感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，這為術(shù)后肺部感染的防治提供了依據(jù)。對(duì)于高齡胸腰椎骨折的術(shù)后患者，應(yīng)勸導(dǎo)戒煙，密切監(jiān)測(cè)血糖、積極治療糖尿病、COPD等原發(fā)病和并發(fā)癥；術(shù)后盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，鼓勵(lì)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入、呼吸及肌肉功能鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，早日下床，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，做好口腔護(hù)理；根據(jù)病情選用針對(duì)性抗生素，以降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究為單中心回顧性研究，納入樣本數(shù)仍相對(duì)較少，可能在一定程度上影響統(tǒng)計(jì)學(xué)效力，未來(lái)將會(huì)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)、雙盲對(duì)照研究，以進(jìn)一步探討高齡胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。