孫 怡　孟月仙　馮 蕾　朱 倩

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

2014年5月1日，我國(guó)首個(gè)既有先進(jìn)性、又有普及性的符合國(guó)情的本土化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[1]（后稱《規(guī)范》）頒布并宣布實(shí)施，如今該《規(guī)范》已踐行3年之久，作為一所已踐行《規(guī)范》3年的三甲醫(yī)院，我院在踐行《規(guī)范》過(guò)程中仍存在較多問(wèn)題，如鋼針使用率較高，靜脈留置針留置過(guò)程中會(huì)遇到穿刺失敗、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管內(nèi)回血、靜脈炎、脫管等并發(fā)癥，降低了靜脈留置針的留置效果和使用率[2]，同時(shí)，影響了患者的護(hù)理滿意度。為了解和分析醫(yī)院踐行《規(guī)范》存在的主要問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)靜療專業(yè)的持續(xù)改進(jìn)提出建議，分別于2017年8月2日、12月18日進(jìn)行了2次橫斷面調(diào)研，并做分析后及時(shí)采取對(duì)策，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料收集：自制《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范橫斷面調(diào)查表》，抽調(diào)全院靜脈輸液治療小組成員22人，2人一組，分11個(gè)小組，分別對(duì)2017年8月2日在院的1272例輸液患者及2017年12月20日在院的1291例患者進(jìn)行橫斷面調(diào)研，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)用文字記錄和拍照方式進(jìn)行資料和數(shù)據(jù)的收集。對(duì)比兩個(gè)時(shí)間段住院患者數(shù)、輸液患者數(shù)、鋼針使用率、輸液工具的選擇、靜脈留置針操作規(guī)范率及并發(fā)癥發(fā)生率、患者健康教育知識(shí)掌握率等。

1.2提出問(wèn)題，分析原因：護(hù)理部根據(jù)對(duì)策實(shí)施前（第一次調(diào)研）的1272例輸液患者調(diào)研結(jié)果顯示情況進(jìn)行分析，討論踐行《規(guī)范》存在的主要問(wèn)題及其原因，內(nèi)容如下：①靜脈治療護(hù)理質(zhì)控體系不健全。我院僅有護(hù)理技能操作組定期對(duì)靜脈輸液操作技術(shù)進(jìn)行考核，未形成系統(tǒng)的靜脈治療督導(dǎo)體系，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后才進(jìn)行追究責(zé)任，未將風(fēng)險(xiǎn)前移，不能充分發(fā)揮護(hù)士的能動(dòng)性。②護(hù)士對(duì)《規(guī)范》知曉率低，缺乏有計(jì)劃的培訓(xùn)。經(jīng)本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，僅有32%的護(hù)士掌握《規(guī)范》的內(nèi)容，大部分護(hù)士不知曉如何正確選擇輸液工具、靜脈留置針導(dǎo)管的維護(hù)、靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防及處置。雖然醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了《規(guī)范》相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，但是缺乏有計(jì)劃的連續(xù)培訓(xùn)和臨床輔導(dǎo)，年輕護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)不足和責(zé)任心欠缺是《規(guī)范》落實(shí)不到位的外源性因素。③鋼針使用率過(guò)高。通過(guò)問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，82%患者拒絕使用靜脈留置針，擔(dān)心留置針損傷血管，再加上留置針及PICC等穿刺工具費(fèi)用高，無(wú)論從患者還是科室的角度均愿意選擇價(jià)位較低的穿刺工具。雖然護(hù)士也希望減少患者靜脈穿刺次數(shù)，但因宣教不到位，得不到患者的理解。④留置針固定不規(guī)范。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，淺靜脈留置針固定中有42例（9.9%）膠布覆蓋穿刺點(diǎn)，50例（12%）敷貼卷邊未更換，48例膠布纏繞過(guò)多（8.9%），25例（5%）肝素帽固定低于穿刺點(diǎn)，54例（13%）未U型固定，82例（19%）Y型口未朝外。主要是護(hù)士操作不當(dāng)、責(zé)任心不強(qiáng)、未能及時(shí)巡視患者或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；無(wú)法收取更換敷貼的費(fèi)用。⑤未確定淺靜脈留置針導(dǎo)管通暢性直接給藥?！兑?guī)范》要求經(jīng)淺靜脈留置針輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。我院護(hù)士在給藥前未評(píng)估留置針是否在血管內(nèi)，直接連接輸液器；輸液不暢時(shí)直接擠壓輸液器，未用注射器回抽凝血塊，增加了靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)。原因主要是在開(kāi)展淺靜脈留置針護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)過(guò)程中，重點(diǎn)對(duì)操作流程及方法進(jìn)行培訓(xùn)，但對(duì)確定留置針導(dǎo)管的通暢性、靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)培訓(xùn)不到位；護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，不重視靜脈輸液并發(fā)癥的防范，對(duì)管道通暢情況不能正確評(píng)估及規(guī)范處置。⑥對(duì)患者宣教不到位?；颊邔?duì)靜脈輸液知識(shí)缺乏了解，護(hù)士對(duì)靜脈輸液患者進(jìn)行健康教育只是簡(jiǎn)單的說(shuō)教，內(nèi)容上籠統(tǒng)、不明確。

1.3管理對(duì)策

1.3.1建立專業(yè)化靜脈輸液團(tuán)隊(duì)：采用科室推薦，自愿報(bào)名的方法，在全院抽調(diào)16名工作經(jīng)驗(yàn)豐富、靜脈穿刺技術(shù)過(guò)硬，有一定協(xié)調(diào)和處理應(yīng)急問(wèn)題能力的靜脈治療?？谱o(hù)士組成靜脈輸液小組，由護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)小組成員的水平進(jìn)行培訓(xùn)和考核，靜脈輸液小組主要負(fù)責(zé)全院靜脈輸液工作的規(guī)范、指導(dǎo)、督查及評(píng)價(jià)等工作。每個(gè)臨床科室推選2名護(hù)理骨干為本科室靜療督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)科室靜脈治療護(hù)理操作的培訓(xùn)、督查、質(zhì)量分析、整改等工作。

1.3.2統(tǒng)一靜脈留置針操作標(biāo)準(zhǔn)：參照《規(guī)范》，統(tǒng)一靜脈留置針操作標(biāo)準(zhǔn)，制定《靜脈留置針十步操作法》，對(duì)留置針操作過(guò)程中的評(píng)估、用物準(zhǔn)備、血管選擇、皮膚消毒、穿刺方法、送管手法、固定導(dǎo)管、沖管、封管、日常護(hù)理進(jìn)行規(guī)范，修訂留置針并發(fā)癥預(yù)防及處理措施，規(guī)范常見(jiàn)輸注藥物的運(yùn)用方法，完善外周靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)管理及質(zhì)量控制流程。

1.3.3加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)：在全院開(kāi)展《規(guī)范》相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，安排靜脈輸液小組進(jìn)行入科培訓(xùn)，2人一組，一人負(fù)責(zé)對(duì)《規(guī)范》解讀，一人按照《靜脈留置針十步操作法》示范靜脈留置針基本操作環(huán)節(jié)，將與患者及家屬的溝通納入培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，使患者能按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，教會(huì)患者自我評(píng)估導(dǎo)管的方法。同時(shí)查看科室一名護(hù)士淺靜脈留置針操作過(guò)程，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，收集科室意見(jiàn)。

1.3.4建立靜脈治療管理3級(jí)監(jiān)控體系：由護(hù)理部主導(dǎo)，建立醫(yī)院靜脈治療質(zhì)控組——靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作指導(dǎo)組——科室靜脈治療督導(dǎo)組3級(jí)靜脈治療監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。由醫(yī)院靜脈治療質(zhì)控組配合護(hù)理部進(jìn)行靜脈治療護(hù)理操作技術(shù)管理，建立一整套管理體系，將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與工作流程有機(jī)結(jié)合。靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作指導(dǎo)組分別掛點(diǎn)到各科室，每人負(fù)責(zé)3個(gè)科室靜脈輸液治療的指導(dǎo)及督查，每月對(duì)分管科室督查，了解《規(guī)范》的落實(shí)情況，及時(shí)提出意見(jiàn)?？剖异o脈治療督導(dǎo)組隨機(jī)抽查護(hù)士操作情況，收集患者意見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)分析科室靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作存在問(wèn)題，督促科室整改。

1.3.5開(kāi)展靜脈治療護(hù)理技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)：在全院開(kāi)展靜脈治療護(hù)理技能競(jìng)賽，科室選派一名護(hù)理骨干參加比賽，護(hù)理部隨機(jī)在各科室抽一名護(hù)理人員參加比賽，評(píng)選出10名優(yōu)秀靜脈輸液操作能手、5名優(yōu)秀靜脈治療督導(dǎo)員，并將科室參加比賽人員的平均成績(jī)及每月對(duì)科室進(jìn)行靜脈輸液專項(xiàng)檢查成績(jī)、2次橫斷面調(diào)研成績(jī)進(jìn)行綜合計(jì)算，評(píng)選出五個(gè)優(yōu)秀靜脈治療科室，在全院表彰，鞭策和鼓勵(lì)全院護(hù)理人員認(rèn)真貫徹落實(shí)《規(guī)范》，使全院靜脈治療水平得以提升。

1.4評(píng)價(jià)方法：實(shí)施前（2017年8月2日，輸液患者1272例）、實(shí)施后（2017年12月18日，輸液患者1291例）進(jìn)行全院靜脈輸液情況橫斷面調(diào)查。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①靜脈輸液工具選擇判斷：超過(guò)4 h輸液以及輸注腐蝕性藥物使用頭皮鋼針判斷為鋼針使用錯(cuò)誤[3]。②靜脈留置針不規(guī)范操作判斷：膠布覆蓋穿刺點(diǎn)、敷貼卷邊未更換、膠布纏繞過(guò)多、小夾子未夾、肝素帽低于穿刺點(diǎn)、Y型管未固定、Y型口未朝外、PICCU型固定、無(wú)記錄時(shí)間等，凡出現(xiàn)上述其中任一問(wèn)題均為不規(guī)范操作。③置管并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)發(fā)紅、穿刺點(diǎn)滲血、留置針內(nèi)有回血、堵管、外滲、靜脈炎、肢體腫脹、使用敷貼皮膚過(guò)敏等，出現(xiàn)任一問(wèn)題均為發(fā)生置管并發(fā)癥。④患者健康教育知識(shí)掌握情況：詢問(wèn)使用外周靜脈留置針的患者，在使用這些工具時(shí)，如何進(jìn)行功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)頻率、攜帶血管通路禁止做的活動(dòng)有哪些，患者80%以上內(nèi)容回答正確，判斷健康教育知識(shí)掌握。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1實(shí)施前后住院患者靜脈輸液工具選擇情況：制定管理對(duì)策后，護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況正確選擇輸液工具，全院住院患者鋼針使用率從57%下降到34%，臨床靜脈治療使用的工具以留置針為主，其使用比例從42%上升到66%。見(jiàn)表1。

表1　實(shí)施前后住院患者靜脈輸液工具類型比較[n（%）]

表2　實(shí)施前后靜脈留置針不規(guī)范操作對(duì)比圖[n（%）]

表3　實(shí)施前后靜脈留置針置管并發(fā)癥對(duì)比圖[n（%）]

2.2實(shí)施前后靜脈留置針不規(guī)范操作情況：在靜脈留置針使用率上升的情況下，護(hù)士靜脈留置針不規(guī)范操作從53%下降到17%，83%管道固定、維護(hù)符合《規(guī)范》要求。見(jiàn)表2。

2.3實(shí)施前后靜脈留置針置管并發(fā)癥情況：實(shí)施前靜脈留置針使用率42%，但并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到32%，實(shí)施后留置針使用率達(dá)66%，并發(fā)癥發(fā)生率下降到11%，發(fā)生者均為淺靜脈留置針患者。見(jiàn)表3。

2.4實(shí)施前后患者靜脈治療健康宣教知曉情況：《規(guī)范》要求，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。結(jié)果顯示，實(shí)施后患者靜脈內(nèi)留置針功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)頻率、攜帶血管通路禁止做的活動(dòng)等相關(guān)知識(shí)的掌握率得到大幅度提升。見(jiàn)表4。

表4　實(shí)施前后留置針患者靜脈治療健康宣教知曉率對(duì)比圖[n（%）]

3　小　結(jié)

《規(guī)范》實(shí)施3年以來(lái)，醫(yī)院組織人員對(duì)其進(jìn)行解讀和學(xué)習(xí)，并以《規(guī)范》要求開(kāi)展靜脈治療護(hù)理技術(shù)，但通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)院缺乏監(jiān)管措施，護(hù)士對(duì)《規(guī)范》理解、掌握及實(shí)施不到位，導(dǎo)致了護(hù)士靜脈輸液工具選擇不合理、操作流程不規(guī)范、并發(fā)癥發(fā)生率高、患者健康教育知曉率低。醫(yī)院要貫徹落實(shí)《規(guī)范》，必須制定有針對(duì)性的管理對(duì)策，通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、健全專業(yè)化靜脈輸液團(tuán)隊(duì)、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)及督導(dǎo)、定期開(kāi)展靜脈治療專項(xiàng)活動(dòng)，才能改善臨床靜脈治療實(shí)踐，促進(jìn)《規(guī)范》的普及和落實(shí)[4]，使醫(yī)院靜脈治療步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化的發(fā)展軌道。