劉宏洋　鄒 競

（1 南昌大學第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330003；2 南昌鐵路局，江西 南昌 330000）

病種分值付費（DRGS）是指根據(jù)各病種之間所需平均住院統(tǒng)籌費用的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值[1]，再按照各定點醫(yī)療機構(gòu)之間治療同種疾病所需平均住院統(tǒng)籌費用的比例關(guān)系確定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，以及在此基礎(chǔ)上依據(jù)與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的考核指標確定考核系數(shù)，計算得出各定點醫(yī)療機構(gòu)當期撥付額[2]，以此對各定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌費用進行分配和結(jié)算的醫(yī)保付費方法[3]。這種結(jié)算方法強調(diào)的是在預算管理下的總額控制[4]。遵循的是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則[5]。按病種分值付費方法運行以來，醫(yī)療費用的增速得到了有效控制[6]，個人支付比例降低，參?；颊呤芤妫t(yī)院自主管理加強，醫(yī)療服務(wù)行為走向規(guī)范。

腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征[7]，癥狀持續(xù)時間至少24 h。腦卒中具有發(fā)病率高、病程長、致殘和致死率高的特點，給患者和社會均造成巨大的經(jīng)濟負擔[8]。

本文綜合比較分析不同醫(yī)療保險付費方式對腦卒中住院費用的影響，探索最優(yōu)化的付費方式，從而降低了社會和患者的經(jīng)濟負擔，提高腦卒中患者的實際受益。

1　資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)來源于某省某大學附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月患者費用資料數(shù)據(jù)庫，根據(jù)該醫(yī)院疾病譜第一診斷確定為腦卒中的作為樣本病種。具體病種的付費方式及有效樣本例數(shù)分別為：非按病種分值付費的腦卒中患者1017例，按病種分值付費的腦卒中患者1023例，合計2040例。

1.2研究與統(tǒng)計方法：本研究利用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”分析框架，設(shè)計腦卒中患者醫(yī)療費用審核的評價指標體系，作為構(gòu)建醫(yī)療審核模型的理論框架。通過收集整理醫(yī)院腦卒中患者的費用數(shù)據(jù)，運用Epidata3.1錄入軟件錄入數(shù)據(jù)，并用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，基于不同醫(yī)保付費方式對實際報銷比進行方差分析，費用兩兩之間比較用q檢驗。對所有納入本研究的病歷數(shù)據(jù)資料采用多元逐步回歸法。

2　結(jié)果與分析

2.1腦卒中住院患者基本醫(yī)療費用信息。由表1可知：不同醫(yī)保類型的付費方式不同，同種疾病腦卒中患者醫(yī)療總費用、醫(yī)保統(tǒng)籌、個人自付費用存在差異（P＜0.05）。對不同醫(yī)保付費方式的醫(yī)療總費用進行方差分析，費用兩兩之間的比較用q檢驗。

2.2不同付費方式的腦卒中患者的實際報銷比分析： 實際報銷比=醫(yī)保統(tǒng)籌費用/醫(yī)療總費用×100%。由圖1可知：不同醫(yī)保類型的付費方式不同，同種疾病腦卒中患者的實際報銷比差異很大。

2.3影響實際報銷比的單因素分析：本研究按不同醫(yī)保付費方式、醫(yī)療總費用、醫(yī)保統(tǒng)籌費用、個人自付費用等4個應(yīng)變量進行分析，見表2。

2.4影響實際報銷比的多因素回歸分析：將單因素分析中對腦卒中的實際報銷比都有影響的因素進一步采用多因素回歸分析，由表3結(jié)果顯示：醫(yī)療總費用、醫(yī)保統(tǒng)籌費用、個人自付費用對腦卒中實際報銷比有明顯相關(guān)性；不同醫(yī)保付費方式的腦卒中患者實際報銷比有明顯差異，具有統(tǒng)計學意義。

表1　不同醫(yī)保付費方式腦卒中患者醫(yī)療費用情況（每人每次均費用：元）

表2　多因素分析實際報銷比影響因素變量賦值情況

圖1　不同醫(yī)保付費方式腦卒中患者實際報銷比的分析

表3　腦卒中患者實際報銷比影響的多因素回歸分析

3　討　論

醫(yī)療保險中醫(yī)、患、保三方在追求各自利益目標的過程中存在博弈關(guān)系，把握醫(yī)患保三方利益均衡的平衡點，既能保證醫(yī)保基金預算科學編制和順暢執(zhí)行，又可營造醫(yī)療機構(gòu)公平競爭的環(huán)境，對醫(yī)療服務(wù)行為形成激勵約束，妥善處理醫(yī)療費用嚴重偏離均值的情況，在支付制度設(shè)計上著力維護了參?；颊叩睦妗０床》N分值結(jié)算兼顧醫(yī)療機構(gòu)、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方利益，既形成激勵約束機制，又妥善處理例外情況，并著力保障參保患者權(quán)益，使三方各取所需，和諧共贏，共同推進醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

以腦卒中患者醫(yī)療費用作為研究對象，基于按病種分值的付費方式，研究時不僅包括醫(yī)療費用的描述，也重視患者受益情況（實際報銷比）的評價，且是以過程分析控制結(jié)果產(chǎn)出。醫(yī)療過程中醫(yī)療費用的必要性和適當性，不僅會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也會隨之影響產(chǎn)生的針灸治療費用，把付費方式和醫(yī)療費用、實際報銷比緊密聯(lián)系在一起。本研究以腦卒中作為基礎(chǔ)，綜合考慮可影響審核的結(jié)果和費用指標，設(shè)計框架，并最終構(gòu)建。

按病種分值付費方法運行以來，醫(yī)療費用的增速得到了有效控制，個人支付比例降低，參?；颊呤芤?，醫(yī)院自主管理加強，醫(yī)療服務(wù)行為走向規(guī)范。