童自國，金洪標(biāo)，蒲世周，張明建

橈骨頭骨折的嚴(yán)重程度與合并損傷的情況有密切關(guān)系[1]。粉碎性橈骨頭骨折常合并肘關(guān)節(jié)脫位及尺骨冠突骨折，俗稱“恐怖三聯(lián)征”[2]。目前主要的手術(shù)方法有橈骨頭切除術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定以及橈骨頭置換等。2010年1月至2017年6月我科采用鋼絲環(huán)形捆扎加微型鋼板內(nèi)固定治療25例橈骨頭粉碎性骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共25例患者，男16例，女9例；年齡23～65歲，平均年齡44.7歲。均為閉合性損傷；損傷側(cè)別：左側(cè)10例、右側(cè)15例；致傷原因：平地摔傷5例、高處墜落傷16例、車禍傷4例；橈骨頭骨折Mason分型[3]：Ⅲ型14例、Ⅳ型11例；橈骨頭關(guān)節(jié)面骨折塊：3塊7例、4塊13例、5塊5例。合并損傷：尺神經(jīng)牽拉傷2例；外側(cè)副韌帶損傷12例（部分撕裂傷8例、完全從肱骨外上髁撕裂4例）；尺骨冠突骨折9例，其中Regan-Morrey分型[4]Ⅰ型4例、Ⅱ型2例、Ⅲ型3例；肱三頭肌尺骨鷹嘴附著點撕脫骨折1例；肘關(guān)節(jié)后脫位8例，其中5例為“恐怖三聯(lián)征”。

患者均行X線片及三維CT檢查。術(shù)前體格檢查：外翻不穩(wěn)定25例，橈骨軸向不穩(wěn)3例，前臂骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)壓痛5例。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1橈骨頭骨折手術(shù) 作肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間進(jìn)入并顯露橈骨頭，清理局部血凝塊，暫時取出游離的橈骨頭骨塊，對有骨膜相連的骨塊注意保護(hù)血供。用骨膜剝離子撬起橈骨頸部，止血鉗固定骨塊，先在有骨膜的骨塊關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)約2 mm處用直徑0.8 mm的細(xì)克氏針于軟骨下鉆孔，穿入直徑0.5 mm左右的細(xì)鋼絲，再將游離骨塊以同樣方法鉆孔并穿入細(xì)鋼絲，保證鉆孔處為相同水平面，最后收緊鋼絲。如有無法鉆孔的骨塊，需在收緊鋼絲時將其置于相應(yīng)位置，再緩慢擰緊鋼絲，以恢復(fù)橈骨頭正常形態(tài)及關(guān)節(jié)面平整狀態(tài)。大骨塊間可用螺釘加強固定，將Ⅲ型、Ⅳ型骨折變?yōu)棰裥凸钦邸Ｈ缓蟛捎谩鞍踩珔^(qū)”固定技術(shù)[5-6]，將橈骨頭內(nèi)固定物（T型或L型微型鋼板）置于不構(gòu)成尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)的橈骨頭外側(cè)約110°的弧形區(qū)域內(nèi)，以螺釘固定骨折斷端。對部分骨折壓縮塌陷、復(fù)位后中間出現(xiàn)空洞的病例，取肱骨外髁松質(zhì)骨填充植骨；對于橈骨頭下方靠近橈骨頸處有骨缺損者，取肱骨外髁帶骨皮質(zhì)骨塊行支撐植骨[7]，同時修復(fù)環(huán)狀韌帶。

1.2.2合并傷處理 術(shù)中探查外側(cè)副韌帶部分撕裂者予縫合修補，完全撕脫者行肱骨外上髁克氏針鉆孔后縫合重建。橈骨頭固定后6例患者外翻應(yīng)力試驗陽性，包括3例Ⅲ型尺骨冠突骨折、2例尺神經(jīng)損傷及1例肱三頭肌尺骨鷹嘴附著點撕脫骨折患者。此時加行一內(nèi)側(cè)切口，探查尺神經(jīng)有無斷裂及卡壓；尺骨冠突骨折者予鋼絲或空心螺釘固定，同時修補內(nèi)側(cè)副韌帶；肱三頭肌尺骨鷹嘴附著點撕脫骨折者行肱三頭肌止點重建，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

9例尺骨冠突骨折中，4例Ⅰ型骨折予橈骨頭骨折塊固定后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，未行其他處理；Ⅱ、Ⅲ型患者固定橈骨頭骨折后肘關(guān)節(jié)仍有向后脫位的趨勢，對2例骨塊較小的患者行鋼絲固定，3例骨塊較大的行空心釘固定。

1.3　術(shù)后處理

Ⅲ型橈骨頭骨折患者術(shù)后2 d開始在醫(yī)生指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；Ⅳ型患者術(shù)后用可屈伸支具固定，白天固定于屈肘90°位，夜間固定于肘關(guān)節(jié)伸直位，術(shù)后2周拆除支具，在醫(yī)生指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4　療效評價

記錄外側(cè)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評估患者肘關(guān)節(jié)功能[8]，測量肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)范圍，觀察圍手術(shù)期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

外側(cè)切口長度4～6 cm，平均長度5 cm；手術(shù)時間136～210 min，平均手術(shù)時間170 min；術(shù)中出血量200～450 mL，平均出血量310 mL。術(shù)中檢查骨折斷端均復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，無神經(jīng)血管損傷，內(nèi)外翻試驗肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍（130±5）°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍（160±5）°。術(shù)后X線片顯示肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系正常，查體無肘關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)?；颊咔锌诰衿谟?，骨折愈合時間3～6個月（平均4個月）。

隨訪時間6～42個月，平均隨訪時間28個月。隨訪期間無手術(shù)切口感染、異位骨化并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸范圍（120±5）°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍（132±6）°；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（90±8）分，優(yōu)11例、良14例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

圖1　鋼絲環(huán)形捆扎加微型鋼板內(nèi)固定治療左肘橈骨頭粉碎性骨折手術(shù)前后圖片（女，49歲，MansonⅢ型骨折）1A術(shù)前肘關(guān)節(jié)CT三維重建 1B術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 1C術(shù)中骨折復(fù)位固定圖片 1D術(shù)后5 d肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3　討論

橈骨頭骨折通常為間接損傷，其損傷機制為前臂旋前、肘關(guān)節(jié)輕度屈曲時手掌著地，力量經(jīng)腕傳導(dǎo)至前臂，引起橈骨頭在冠狀面上剪切肱骨小頭，從而導(dǎo)致橈骨頭骨折。MansonⅢ、Ⅳ型屬粉碎性骨折，術(shù)中骨塊復(fù)位和內(nèi)固定都較為困難。橈骨頭切除術(shù)可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻及軸向不穩(wěn)定，引起橈骨向近端移位[9]；人工橈骨頭置換因假體較昂貴、患者接受度不高、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗不足等因素，難以在基層醫(yī)院普及，術(shù)后遠(yuǎn)期還存在假體松動下沉、肱橈關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。隨著微型鋼板的應(yīng)用以及手術(shù)技術(shù)的提高，近年來越來越多的橈骨頭粉碎性骨折患者采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)[11-12]。

但有研究認(rèn)為，如果橈骨頭骨碎塊＞3塊，切開復(fù)位內(nèi)固定將很難達(dá)到堅強固定和骨折愈合[5]。筆者在臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn)，橈骨頭骨碎塊≤3塊時，骨塊間用埋頭螺釘加壓聯(lián)合微型鋼板固定效果良好；而當(dāng)骨碎塊超過3塊，擰入螺釘時容易發(fā)生移位和劈裂，難以維持橈骨頭正常形態(tài)。

有學(xué)者提出橈骨頭“桌面重建術(shù)”[13]，術(shù)中將所有骨碎塊取出，在手術(shù)臺上用克氏針固定，然后將拼好的橈骨頭用T形低切跡鋼板固定于橈骨頸，治療MasonⅢ、Ⅳ型骨折效果滿意[13-14]。然而，克氏針無法保證在“安全區(qū)”內(nèi)固定，前臂旋轉(zhuǎn)時上尺橈關(guān)節(jié)易出現(xiàn)阻擋或撞擊；且骨塊間無法加壓，患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉時易出現(xiàn)骨塊再移位而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

本研究采用細(xì)鋼絲環(huán)形捆扎固定，操作簡單，取材容易，能形成環(huán)抱力，可有效恢復(fù)并維持橈骨頭的正常形態(tài)；鋼絲在“安全區(qū)”打結(jié)，能夠避免發(fā)生上尺橈關(guān)節(jié)阻擋或撞擊；鋼絲環(huán)扎后大骨塊間再以埋頭螺釘固定，可保證固定更加牢靠?？傊?，鋼絲環(huán)形捆扎令橈骨頭恢復(fù)為一體后加用微型鋼板固定，同時兼顧了橈骨頭骨折復(fù)位、固定及術(shù)后早期功能鍛煉，優(yōu)勢明顯。

如前所述，橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位時常導(dǎo)致尺骨冠突骨折（肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”），患者通常還合并有內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，前臂骨間膜損傷、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、尺神經(jīng)損傷、肱骨小頭骨折等也是常見的合并癥。其中尺骨冠突是防止肘關(guān)節(jié)后脫位最主要的骨性結(jié)構(gòu)，同時有前關(guān)節(jié)囊、肘肌和內(nèi)側(cè)副韌帶前束等軟組織附著，對于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要[15]。尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶前束，斷裂后可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，造成肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)壓強增大、關(guān)節(jié)接觸面積減小等不良后果[16]。因此對尺骨冠突Ⅱ、Ⅲ型骨折進(jìn)行固定，不僅能防止肘關(guān)節(jié)后脫位，而且還增加了肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。此外，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷亦對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成影響，需手術(shù)修復(fù)，以對抗肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻力量并維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。但無論如何，在維持前臂縱向穩(wěn)定中，橈骨頭起主要作用，前臂骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)起次要作用[17]，因此，橈骨頭骨折的解剖復(fù)位及堅強固定，是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定和下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。本組術(shù)前橈骨向近端移位的3例患者術(shù)后下尺橈關(guān)節(jié)均恢復(fù)正常關(guān)系；末次隨訪結(jié)果也表明，鋼絲環(huán)扎聯(lián)合微型鋼板內(nèi)固定為患者提供了良好的解剖復(fù)位及可靠內(nèi)固定，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達(dá)100%，療效顯著。

術(shù)中需要注意幾點：①骨塊鉆孔時要確保在相同平面，否則關(guān)節(jié)面將不能恢復(fù)平整；②穿鋼絲前確保鋼絲打結(jié)處位于“安全區(qū)”內(nèi)，微型鋼板也需放置在“安全區(qū)”；③確定骨塊位置，不可錯亂，否則無法解剖復(fù)位；④對于有骨膜相連的骨塊，鉆孔及穿鋼絲時需用兩把止血鉗夾住骨塊兩端后再鉆孔，避免骨膜撕脫，同時需小心保護(hù)骨塊血供，防止術(shù)后橈骨頭缺血壞死，內(nèi)固定失效。

綜上所述，治療橈骨頭粉碎性骨折患者的關(guān)鍵在于獲得橈骨頭的解剖復(fù)位和堅強固定，允許肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能；鋼絲環(huán)形捆扎加微型鋼板內(nèi)固定是解決橈骨頭粉碎性骨折復(fù)位及固定難題的一種有效方法。