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        微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的中期療效

        2018-07-12 02:46:24區(qū)永亮黃華揚(yáng)李憑躍沈洪園孔令闖
        關(guān)鍵詞:距骨移植物復(fù)合體

        區(qū)永亮,黃華揚(yáng),張 濤,李憑躍,沈洪園,王 慶,孔令闖,涂 強(qiáng)

        踝關(guān)節(jié)扭傷為常見運(yùn)動(dòng)損傷,嚴(yán)重時(shí)可造成外踝韌帶復(fù)合體撕裂。經(jīng)規(guī)范的保守治療后,仍有10%~30%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),甚至脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷,最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體是治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方法,其現(xiàn)有術(shù)式各有不同的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn),但還沒有一種可作為修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)合體的金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。本研究采用自體半腱肌腱帶線錨釘微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體方法治療36例嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者,中期效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):①踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷病史,關(guān)節(jié)腫痛、不穩(wěn);②經(jīng)6個(gè)月規(guī)范保守治療及功能康復(fù)鍛煉效果不佳;③查體有外踝關(guān)節(jié)間隙或韌帶止點(diǎn)壓痛(+)、前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)(+);④踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片顯示距骨傾斜≥5°或與健側(cè)距骨傾斜角的差值≥3°;⑤前抽屜應(yīng)力位X線片顯示距骨前移≥8 mm或與健側(cè)距骨前移的差值≥2 mm;⑥踝關(guān)節(jié)MRI顯示距腓前韌帶或跟腓韌帶變薄、松弛、斷裂或消失。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有踝關(guān)節(jié)骨折(除外撕脫骨折);②脛距關(guān)節(jié)軟骨3~4級(jí)損傷;③多韌帶松弛;④伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;⑤不能耐受手術(shù)者。

        2010年1月至2014年12月我院共收治36例符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。男26例,女10例;年齡18~33歲,平均年齡25歲;均為單側(cè)損傷,左側(cè)20例、右側(cè)16例。前抽屜應(yīng)力位X線片距骨前移8.0~9.5 cm,平均(8.8±0.7)cm;踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片提示距骨內(nèi)翻傾斜4.5°~6.0°,平均(4.2 ± 0.5)°。

        1.2 手術(shù)方法

        術(shù)中移植物止點(diǎn)取原距腓前韌帶及跟腓韌帶解剖止點(diǎn),即距骨頸部、外踝及跟骨外側(cè)面小結(jié)節(jié)處[6-7]。C型臂X線機(jī)透視下于距腓前韌帶距骨止點(diǎn)(即距骨頸)行體外定位并標(biāo)記。

        硬膜外麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪單,驅(qū)血上止血帶,取同側(cè)半腱肌腱備用(長度>6 cm,直徑修整至4.5 mm)。于外踝尖、跟骨外側(cè)面小結(jié)節(jié)及距骨頸處分別作一長約1 cm小切口,逐層鈍性分離至骨面,用2.0 mm克氏針鉆取骨隧道,以長2 cm、直徑4.5 mm空心鉆擴(kuò)大隧道口,深度1 cm,沿隧道擰入3.5 mm帶線錨釘(施樂輝公司,美國),用至少160 N的拉力牽拉帶線錨釘,測量抗拉強(qiáng)度[7],如自行拔出或松動(dòng)則改用5.0 mm帶線錨釘。貼骨面潛行植入自體半腱肌腱,依次編織于腓骨尖、距骨頸及跟骨外側(cè)小結(jié)節(jié)。取踝關(guān)節(jié)中立位,拉緊編織線,移植物進(jìn)入隧道內(nèi)1 cm,內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)測試移植物張力合適后打結(jié)固定,使用足印區(qū)韌帶殘端及軟組織覆蓋縫合移植物,以避免肌腱彈跳,利于術(shù)后本體感覺的恢復(fù)。重復(fù)進(jìn)行抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻試驗(yàn),結(jié)果均為陰性,踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)不受限。未放置引流,局部加壓包扎并以中立位輕度外翻,予短腿石膏固定。

        1.3 術(shù)后處理

        石膏固定6周,然后扶單拐部分負(fù)重行走,術(shù)后8周全負(fù)重,12周后恢復(fù)正?;顒?dòng)。

        1.4 療效指標(biāo)

        術(shù)后常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片以評(píng)估錨釘位置;術(shù)后6周拆除石膏后拍攝踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力及前抽屜應(yīng)力X線片,測量距骨傾斜角度及距骨前移距離;記錄患者末次隨訪美國矯形外科足踝協(xié) 會(huì)(AmericanOrthopaedicFoot&Ankle Society,AOFAS)踝-后足功能評(píng)分,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)估[8]。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,術(shù)前與末次隨訪AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        手術(shù)時(shí)間30~45 min,平均手術(shù)時(shí)間(38±5)min;術(shù)中出血量2~4 mL,平均出血量(2±1)mL。術(shù)后隨訪35例,失訪1例。隨訪時(shí)間36~60個(gè)月,平均隨訪時(shí)間(45.0±6.8)個(gè)月。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位片提示脛骨前移均<8 mm,脛骨傾斜角均<5°;隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脛距關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。

        如表1所示,末次隨訪AOFAS評(píng)分明顯高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.040,P=0.000)。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定:優(yōu)24例、良7例、可3例、差1例,優(yōu)良率89%。典型病例見圖1。

        3 討論

        3.1 修復(fù)重建復(fù)合體術(shù)式比較

        嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療原則是修復(fù)重建外踝韌帶復(fù)合體,增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,重建關(guān)節(jié)本體感覺[9]。手術(shù)方式主要包括單純修復(fù)、非解剖重建和解剖重建[3,10-12]。

        表1 患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較(n=35,±s,分)

        表1 患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較(n=35,±s,分)

        注:AOFAS:美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)

        功能疼痛 足部對(duì)線總分術(shù)前末次隨訪18.3±1.6 38.2±3.5 5.2±1.4 9.5±2.4功能、自主活動(dòng)和支撐5.6±1.8 8.8±2.1最大步行距離2.8±0.7 4.5±1.2地面步行2.9±0.9 4.7±1.5反常步態(tài)4.5±1.7 7.3±1.9前后活動(dòng)4.2±1.5 7.2±1.7后足活動(dòng)3.4±1.3 5.4±1.6踝-后足穩(wěn)定性4.4±1.1 7.3±1.8 54.3±5.6 90.3±6.4

        圖1 微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)前后影像學(xué)圖片(男,22歲,右踝距腓前韌帶損傷)1A術(shù)前右踝關(guān)節(jié)MRI平掃,提示右踝距腓前韌帶連續(xù)性中斷,止點(diǎn)處高信號(hào)改變,局部積液 1B術(shù)后2年踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

        單純修復(fù)是對(duì)斷裂的韌帶做直接修補(bǔ)或斷端重疊縫合,如Brostrom經(jīng)典術(shù)式及其改良術(shù)式,臨床報(bào)道療效不一[12-13]。由于踝關(guān)節(jié)扭傷患者大多為陳舊或反復(fù)損傷,韌帶斷裂后導(dǎo)致攣縮甚至疤痕化,單純修復(fù)術(shù)后韌帶組織殘端無法拉回止點(diǎn);損傷后的韌帶組織也較為薄弱,不能提供足夠的穩(wěn)定性,隨時(shí)間推移還可能再次松弛,故此類術(shù)式僅適用于要求不高的中老年患者[14]。

        非解剖重建是以腓骨短肌腱等進(jìn)行替代重建,如Evans術(shù)式、Watson-Jones術(shù)式、Chrisman-Snook術(shù)式、Larson術(shù)式及Lee術(shù)式等,這些術(shù)式明顯改變了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下的生物力學(xué)機(jī)制,遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,距下關(guān)節(jié)活動(dòng)也受到限制。由于并發(fā)癥多,這些術(shù)式已被摒棄。

        近年來解剖重建術(shù)逐漸成為主流趨勢,具體方法是采用游離肌腱進(jìn)行止點(diǎn)重建[15]。對(duì)于體重較大、穩(wěn)定性及功能要求較高的青壯年,尤其是反復(fù)多次扭傷后韌帶殘端質(zhì)量欠佳、缺如或縫合修復(fù)失敗的翻修患者,術(shù)后效果更加確切[16]。

        有學(xué)者建議在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行踝外側(cè)副韌帶重建及骨折修復(fù)手術(shù)[17]。但筆者認(rèn)為,若患者僅有踝外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷,而無脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎、游離體形成等關(guān)節(jié)內(nèi)病變,在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行韌帶重建不僅增加手術(shù)時(shí)間,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且還破壞了關(guān)節(jié)囊,加重了手術(shù)創(chuàng)傷。

        3.2 游離肌腱止點(diǎn)重建固定方式的選擇

        游離肌腱止點(diǎn)重建的固定通常選用懸吊鋼板、4.5 mm可吸收擠壓螺釘或?qū)⒁浦参镏苯討覓煸陔韫撬淼纼?nèi)等。懸吊鋼板不能避免移植物“鐘擺”效應(yīng);而由于距骨頸本身面積較小,擠壓螺釘固定易導(dǎo)致骨量過度丟失,影響固定強(qiáng)度;移植物直接懸掛在腓骨隧道內(nèi)則難以確保移植物不發(fā)生滑動(dòng),一旦其在隧道出口處受到切割,將導(dǎo)致隧道擴(kuò)大,甚至可能出現(xiàn)移植物斷裂或隧道崩裂。

        鑒于以上固定方式的缺陷,我們采用小切口帶線錨釘編織固定移植物。該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)操作簡便,避免懸吊鋼板的鐘擺效應(yīng)以及擠壓螺釘所致的骨量丟失,同時(shí)大大縮短了手術(shù)時(shí)間(本組平均手術(shù)時(shí)間僅為38 min)。②帶線錨釘固定牢固,可以提供良好的抗拔出力。本組術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、前抽屜應(yīng)力位及內(nèi)翻應(yīng)力X線片均提示患者術(shù)后釘?shù)牢恢昧己?,踝關(guān)節(jié)側(cè)向及前向穩(wěn)定性均良好,固定可靠。③錨釘擰至骨隧道遠(yuǎn)端皮質(zhì)內(nèi),隧道近端擴(kuò)大至4.5 mm,保證移植物拉入骨隧道后有最大限度的腱骨接觸面積,為腱骨愈合提供良好保障。④根據(jù)止點(diǎn)定位分別取3個(gè)小切口,減少對(duì)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管及動(dòng)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的騷擾。本組術(shù)后無一例發(fā)生神經(jīng)血管損傷,亦未有切口感染、復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脛距關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)炎等近期和中期并發(fā)癥,充分展現(xiàn)了該術(shù)式安全微創(chuàng)的特點(diǎn)。⑤錨釘為鎳鈦合金,組織相容性好,無需二次手術(shù)取出。

        3.3 小切口帶線錨釘編織固定的注意事項(xiàng)

        ①擰入錨釘前必須透視下定位韌帶附麗點(diǎn)。②測量最大隧道長度,即隧道入口至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的距離。③計(jì)算腱骨接觸長度(即最大隧道長度減去錨釘長度),使用4.5 mm空心鉆擴(kuò)大隧道,以最大程度地保證錨釘抗拔出力和腱骨接觸面積。④使用滑結(jié)將編織后的移植物拉入骨隧道。⑤腓骨尖為距腓前韌帶及跟腓韌帶的V型交點(diǎn),必須優(yōu)先固定,取踝關(guān)節(jié)中立位,再根據(jù)移植物張力依次固定距骨端及跟骨端。⑥移植物固定寧松勿緊。⑦所有操作必須一步到位,反復(fù)操作易降低錨釘?shù)目拱纬隽Γ踔翆?dǎo)致錨釘拔出,若錨釘抗拔出力不足,可改用擠壓螺釘固定。

        綜上所述,該術(shù)式操作簡單,手術(shù)創(chuàng)傷小,能夠提供良好的初始穩(wěn)定性及充足的腱骨接觸面積,神經(jīng)血管并發(fā)癥少,患者術(shù)后康復(fù)快,中期療效優(yōu)良,尤其適合穩(wěn)定性及功能要求高的青壯年患者。當(dāng)然,其長期療效還有待于進(jìn)一步的隨訪研究來證實(shí)。

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