楊俏雯 李秀蘭 黃清春 徐偵雄

摘要 目的：探討黃芪桂枝五物湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果；方法：選取2015年6月至2017年6月間廣東省中醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者100例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組50例，對照組采用單純西藥進(jìn)行治療，觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，比較分析2組患者的臨床治療效果；結(jié)果：觀察組患者的總有效率，臨床癥狀和體征指標(biāo)改善情況，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論：黃芪桂枝五物湯加味的治療效果好。

關(guān)鍵詞 黃芪桂枝五物湯；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中西結(jié)合；有效率；臨床癥狀；體征指標(biāo)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；臨床效果

Abstract Objective：To explore the Huangqi guizhi wuwu decoction for treatment of rheumatoid arthritis （RA）.Methods：A total of 100 patients with RA admitted in our hospital from June 2015 to June 2017 were randomly divided into observation group and control group， with 50 cases in each group.The control group was received pure western medicine treatment， and the observation group was treated with integrated traditional Chinese and western medicine.The clinical treatment effects of two groups were compared.Results：The total effective rate， clinical symptoms and physical signs index， and laboratory tests of observation group were significantly better than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Huangqi guizhi wuwu decoction has played a very good treatment effect on patients， which can be widely applied in clinical treatment.

Key Words Huangqi guizhi wuwu decoction； Rheumatoid arthritis； Integrated Chinese and western medicine； Effective rate； Clinical symptoms； Body-mass index； Laboratory index； Clinical effects

中圖分類號：R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.019

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是臨床較為常見的疾病，如果沒有盡快治療，就會使疾病發(fā)生惡化，對患者的生活帶來很大的不便。直到現(xiàn)在治療此類疾病的方法還是通過非甾體類抗炎藥以及緩解病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑等進(jìn)行治療，但是這種治療方法會給患者帶來很多的并發(fā)癥，容易對患者的機(jī)體功能造成傷害[1]。但是通過聯(lián)合中醫(yī)方式進(jìn)行治療，可對患者的病情起到了很好的治療效果，而且患者的癥狀得到明顯的改善，不良反應(yīng)較少。我們對2015年6月至2017年6月收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者給予中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月間我院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者100例作為研究對象。按數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組50例，觀察組中男6例，女44例；年齡28～66例，平均年齡（41.43±3.22）歲，病程1～8年，平均病程（3.95±1.65）年；關(guān)節(jié)功能評分分類Ⅰ級18例，Ⅱ級13例，Ⅲ級19例；對照組中男5例，女45例；年齡26～69歲，平均年齡（45.28±4.12）歲；病程0.5～11年，平均病程（5.38±2.17）年；關(guān)節(jié)評分分類通過DAS28評分顯示DAS28<2.6分病情緩解的患者20例，DAS28評分>3.2分疾病活動活躍的14例，DAS28評分>5.1分疾病高度活躍的16例。2組患者在年齡，性別，發(fā)病情況等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ACR/EULAR 2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)。通過對患者血清學(xué)，關(guān)節(jié)受累情況，滑膜炎的持續(xù)時間以及急性時相反應(yīng)4個方面來進(jìn)行評分，得分≥6分方可確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的診斷原則作為中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)：1）患者的癥狀：患者的身體存在著較為明顯的疼痛，而且關(guān)節(jié)發(fā)生了畸形，無法進(jìn)行伸縮或者彎曲。2）發(fā)病期：與氣候有著密切的關(guān)系。3）高發(fā)人群：中年患者高發(fā)，而且女患者比男患者多。4）采取的檢查方式：患者體內(nèi)的“O”出現(xiàn)了明顯的提升，或者紅細(xì)胞沉降率（ESR）的情況加劇，或者患者體內(nèi)的類風(fēng)濕性因子（RF）出現(xiàn)了變化。存在著1）、4）兩項(xiàng)的情況，然后以2）或3）項(xiàng)為依據(jù)，就可以對患者的疾病進(jìn)行診斷[2]。也可參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期未使用過治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中藥、西藥等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神疾病患者，患有重要臟器官功能障礙患者，無法配合本研究的患者，在進(jìn)行研究前服用過激素或控制免疫力等藥物的患者，妊娠及哺乳期女性患者以及有免疫系統(tǒng)疾病史的患者[3]。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；納入后未曾服用藥物；接受本研究但因各種原因在療程沒有結(jié)束時退出或終止試驗(yàn)，失訪等；療程為結(jié)束出現(xiàn)過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)患者；研究期間病情持續(xù)惡化患者。

1.6 治療方法

對照組患者采用口服來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550），由于來氟米特半衰期較長，建議間隔24 h給藥。為了快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，參照國外臨床試驗(yàn)資料并結(jié)合一期臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議開始治療的最初3 d給予負(fù)荷劑量（50 mg/d，之后根據(jù)病情給予維持劑量（10 mg/d或20 mg/d）。在使用本藥治療期間可繼續(xù)使用非甾體抗炎藥或低劑量皮質(zhì)類固醇激素[4]。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加服黃芪桂枝五物湯，其配方為：黃芪15 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎10 g、丹參15 g、片姜黃10 g、三七15 g、當(dāng)歸10 g、莪術(shù)10 g、全蝎10 g、三棱15 g、蜈蚣2條和大棗6枚組成。用水煎后取汁，200 mL/次，2次/d，連續(xù)服用1個療程[5]。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的臨床療效，臨床癥狀和體征指標(biāo)的改善情況，血清細(xì)胞因子檢測結(jié)果。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中療效判定：1）顯效：患者的病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)而且癥狀基本消失，證候積分減少>95%。2）進(jìn)步：患者的身體狀況好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減少，證候積分減少>70%。3）有效：患者的癥狀好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減少，證候積分減少>30%。4）無效：患者的癥狀沒有明顯變化，病情出現(xiàn)了惡化，證候積分減少小于30%[6]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床治療效果比較 觀察組顯效8例，進(jìn)步16例，有效24例，無效2例，總有效率96.00%對照組顯效3例，進(jìn)步12例，有效23例，無效12例，總有效率76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組臨床癥狀和體征比較 2組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床癥狀和體征指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

RA在中醫(yī)看來就是一種“痹證”。痹證出現(xiàn)的原因有以下2種因素，一種原因?yàn)檎?，這是一種先天性因素或者身體過為虛弱，肝腎中的氣血不足，造成了患者的身體虛弱，這種觀點(diǎn)與我們現(xiàn)在認(rèn)為的遺傳因素有著一定的相同點(diǎn)[7]。而且經(jīng)過研究表明，RA患者的診斷不僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，無法屈伸、變形等癥狀，嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫等，而且患者還伴隨著氣色不好、精神萎靡，體重下降等氣血虛弱的表現(xiàn)[8]。所以我認(rèn)為正氣不是發(fā)病的主要原因，造成患者精神萎靡，關(guān)節(jié)疼痛，是由于受到風(fēng)寒的影響，造成了患者的經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不能很好地流通。就像《濟(jì)生方》中提到的“病者體虛，經(jīng)絡(luò)不暢，受風(fēng)寒侵襲而患痹也”。痹痛與氣候變化有著密切的關(guān)系，氣血對RA有著一定的影響，經(jīng)脈不暢也是發(fā)病的因素，對患者都會造成一定的影響。通過對這一疾病的研究，找到了疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)氣，祛除風(fēng)寒的治療方式，而且取得了較好的治療效果[9]。

黃芪桂枝五物湯是一種中藥制劑湯藥，屬于中醫(yī)療法，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者方面與西藥聯(lián)用可以產(chǎn)生協(xié)同作用。由于氣不足是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，可以通過黃芪桂枝五物湯的補(bǔ)氣以及溫陽通絡(luò)作用進(jìn)行治療。基本的治療原則為固本培元，祛除風(fēng)寒，這樣就能使患者的病情得到改善，從而使得患者氣血運(yùn)行流暢，疏通筋骨。

在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，黃芪對經(jīng)脈有著很好的疏通效果，還對免疫功能有著很好調(diào)節(jié)作用，調(diào)理患者的氣血，還能對關(guān)節(jié)炎起到很好的治療效果；當(dāng)歸內(nèi)含阿魏酸，可以對患者的血液循環(huán)系統(tǒng)起到很好的調(diào)理效果。通過對桂枝湯的研究表明，桂枝湯在對關(guān)節(jié)炎治療的過程中，有很好的療效，桂枝湯的單的組成成分里面，桂枝有著很大的治療效果，還可以與其他中藥相互配合[10]。桂皮可以對血液系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)理。RA的治療原理：1）具有活血化瘀的功效；2）促進(jìn)血液循環(huán)；3）消炎抗菌；4）增加細(xì)胞活力；5）促進(jìn)蛋白因子的分化；6）降低抗體的分泌速度；7）避免多種并發(fā)癥的產(chǎn)生；8）調(diào)理血管，抑制細(xì)胞分化；9）抑制滑膜脫落的速度[11]。

在中醫(yī)古籍中提到：“痹病正邪失衡，受風(fēng)寒入侵，從而疾病多發(fā)，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽失衡，易患痹癥，可用黃芪桂枝五物湯調(diào)理”。仲景對這種治療方式有著很高的評價：“調(diào)和正邪、陰陽相濟(jì)…之功效”。（《柯琴·傷寒來蘇集》）。這種秘方主要的成分為桂枝，然后與其他藥物進(jìn)行配合，主要的成分有：黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗?！督饏T要略方論本義》中提到：“黃芪桂枝五物湯，固本培元，祛風(fēng)驅(qū)寒，痹并可除。黃芪祛風(fēng)驅(qū)寒，配之大棗；桂枝協(xié)調(diào)陰陽，配之生姜；芍藥疏通氣血，共成厥美內(nèi)調(diào)外理。五物內(nèi)外兼理，陰陽調(diào)和，于患者之大藥也[12]。為此而已不必求其他方”。而且此方中還加入了黃芪，用來補(bǔ)充患者的氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，有著很好的治療效果。然后再通過當(dāng)歸等藥物疏通阻塞的血管，可以起到很好的療效。全蝎、蜈蚣等可以祛除風(fēng)寒，采用以毒攻毒的方式，將風(fēng)邪從體內(nèi)祛除，有很好的止痛效果；桂枝可以對人體器官進(jìn)行溫養(yǎng)，也有著祛除風(fēng)寒的療效；姜黃可以活血化瘀，芍藥可以補(bǔ)氣血，然后通過桂枝進(jìn)行輔助治療，能夠?qū)颊叩纳眢w起到很好的調(diào)理作用[13]。五藥都是一種輔助藥材。大棗可以對其他藥材的藥性進(jìn)行調(diào)和，有著止痛的效果，還能夠降低其他藥材所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。這些藥材一同使用，就可以很好溫陽通絡(luò)，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，祛除風(fēng)寒，而且產(chǎn)生不良反應(yīng)較小，這樣可以有效減輕患者的疼痛癥狀。

黃芪在治療中有著很重要的地位。1）黃芪可以改善患者的免疫系統(tǒng)，加速免疫蛋白的分泌，調(diào)節(jié)患者的免疫功能；2）黃芪還可以抑制病變，避免患者受病毒的侵入；3）黃芪可以抑制血管，避免血小板黏附力增強(qiáng)，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)病率；4）黃芪有著很好的提神效果；5）黃芪在細(xì)胞培可以增加細(xì)胞的分化速度。大棗的作用：1）大棗可以有效地提升細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白等分化速度，提高患者的身體免疫力；2）大棗能夠降低對肝臟的刺激；3）大棗可以抑制癌細(xì)胞的分化速度，降低癌細(xì)胞的活性而且還有止痛的效果；4）大棗可以促進(jìn)患者的消化功能，從而使患者的身體恢復(fù)健康[14]。桂枝的作用：1）桂枝通過熱水煎服有著很好的降溫效果；2）桂枝還能有效的抑制流感，避免發(fā)生病毒感染的效果；3）桂皮醛有著很好的止痛、鎮(zhèn)靜的效果，減少流感的發(fā)生。生姜的作用：1）生姜可以促進(jìn)消化功能，保護(hù)腸胃，具有清熱解毒鎮(zhèn)痛的功效；2）生姜醇提取物能夠促進(jìn)血液循環(huán)速度，保護(hù)心臟的作用；3）生姜水浸液可以消毒殺菌，避免病毒滋生。芍藥的作用：1）芍藥可以擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液的流動速度，具有活血化瘀的效果；2）芍藥水提物可以有效抑制多種并發(fā)癥，保護(hù)患者的血管；而且還能夠有效抑制血栓的形成速度，減輕血栓的形成；3）芍藥可以增強(qiáng)人體免疫循環(huán)系統(tǒng)，避免病毒的侵入。

瘀血阻絡(luò)是此類疾病的主要病機(jī)。研究表明，活血化瘀藥可以有效避免血管發(fā)生阻塞，增加血管的強(qiáng)度，增加患者新陳代謝。而且已經(jīng)證實(shí)，此類藥物對活血化瘀、提高代謝速度有著明顯的效果[14]。活血化瘀藥能夠增加血管的直徑，提升血液流動速度，對患者的血液循環(huán)系統(tǒng)有著明顯的改善作用，而且還有著很好的化瘀效果，增加細(xì)胞活性以及分化速度，有著很好的治療效果。這種藥物還可以提升血管的強(qiáng)度，在一定程度降低膠原的合成速度。因此在對此類疾病的治療過程中，如果沒有對患者的瘀血癥進(jìn)行及早的治療，還可以利用后期的治療進(jìn)行解決，根據(jù)發(fā)病的原理進(jìn)行有針對性的治療，也能起到很好的活血化瘀效果，提高患者的治療效果。通?？梢允褂玫乃幬镉校航S、雞血藤、活血藤等，這些藥物對此類疾病有很好的治療效果。根據(jù)張荒生教授的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，在藥物治療中加入當(dāng)歸、川芎、三七、三棱等藥物，對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有著很好的治療效果。

研究以及臨床治療表明，黃芪桂枝五物湯加對治療風(fēng)寒痹阻型RA有著很好的治療效果。臨床試驗(yàn)表明，黃芪桂枝五物湯加味對患者的癥狀有著較為明顯的改善作用，而且還能對患者的免疫系統(tǒng)進(jìn)行很好的調(diào)節(jié)[15]。

研究表明，通過黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療能夠起到了較好治療效果，可以在臨床治療中廣泛使用。近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了長足的發(fā)展，而中醫(yī)的治療效果也受到了醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)同，尤其是醫(yī)學(xué)中遇到的很多比較難治的疾病，如風(fēng)濕免疫類疾病等，通過中藥的治療以及中醫(yī)療法的配合，能夠?qū)颊叩陌Y狀起到很好的改善作用，而且產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少。

參考文獻(xiàn)

[1]張荒生，王藝苑.黃芪桂枝五物湯加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35（2）：18-20.

[2]林志宏，許鞏固.加味黃芪桂枝五物湯治療長期服用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者26例療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，9（7）：43-44.

[3]趙光智.黃芪桂枝五物湯加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].山西中醫(yī)，2010，26（3）：22-22.

[4]王薇萍，史生銘，劉佳，等.黃芪桂枝五物湯內(nèi)服外洗治療氣血虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎31例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（5）：43-45.

[5]李素琴，王俊宏.黃芪桂枝五物湯加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床體會[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，11（3）：50-51.

[6]達(dá)其偉，唐景暉，尚可儒，等.黃芪桂枝五物湯加減內(nèi)服、熏蒸聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30例[J].中醫(yī)研究，2015，28（9）：10-13.

[7]王卡珂.黃芪桂枝五物湯加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（12）：183-184.

[8]張家林，延亮.黃芪桂枝五物湯加減治療2型糖尿病合并早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].山東中醫(yī)雜志，2013，32（12）：890-891.

[9]王成福，張紅梅.黃芪桂枝五物湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎58例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18（5）：434-434.

[10]劉巧偉.黃芪桂枝五物湯加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎48例[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（35）：104-105.

[11]朱洪民.黃芪桂枝五物膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2002：13.

[12]張海文.黃芪桂枝五物湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的體會[J].中醫(yī)藥信息，2006，23（3）：44-45.

[13]馬舉斌，馬英，趙振軍.黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2016，48（7）：115-116.

[14]周欣.加味黃芪桂枝五物湯治療實(shí)驗(yàn)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要藥效學(xué)研究[D].昆明：云南中醫(yī)學(xué)院，2014：12.

[15]陶江濤.黃芪桂枝五物湯加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（12）：137-139.