穆殿平 徐彥貴 解曉帥 潘筱琳 王茹 賀雪梅

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）05-0595-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.05

摘 要 目的：提升靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）質(zhì)量管理水平，減少調(diào)劑差錯(cuò)，促進(jìn)患者用藥安全。方法：運(yùn)用品管圈方法對(duì)我院PIVAS進(jìn)行質(zhì)量管理，以“降低沖配藥品調(diào)劑內(nèi)差率”為主題，分析調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生原因，確定改善重點(diǎn)；制訂改進(jìn)方案，通過(guò)PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環(huán)管理確定有效對(duì)策；比較活動(dòng)前（2016年2月）及活動(dòng)后（2016年8月）的有形成果（調(diào)劑差錯(cuò)率）及無(wú)形成果，評(píng)價(jià)活動(dòng)效果。結(jié)果：制訂并實(shí)施了包括統(tǒng)一排班、引進(jìn)PIVAS MATE流程管理軟件、人員全崗培訓(xùn)、加強(qiáng)退藥管理及目視管理等措施。取得的有形成果為調(diào)劑差錯(cuò)率由活動(dòng)前的1.81‰下降為0.53‰、目標(biāo)達(dá)成率達(dá)108.47%、目標(biāo)進(jìn)步率為70.72%；無(wú)形成果包括優(yōu)化了藥品調(diào)劑的工作流程，使退藥制度、人員培訓(xùn)制度標(biāo)準(zhǔn)化，增進(jìn)了圈員的自信心、責(zé)任心、合作意識(shí)、凝聚力等；另獲得一項(xiàng)避光儲(chǔ)藥盒的實(shí)用新型專利。結(jié)論：運(yùn)用品管圈方法可有效提升PIVAS工作流程中的管理質(zhì)量，促進(jìn)患者靜脈用藥安全。

關(guān)鍵詞 品管圈；質(zhì)量管理；靜脈用藥集中調(diào)配中心；調(diào)劑差錯(cuò)

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve the PIVAS quality management， reduce dispensing error and promote the safety of drug use. METHODS： The quality control circle （QCC） was used for quality management in PIVAS of our hospital. The reasons for dispensing errors were analyzed to determine the key improvement points using “the reduction of dispensing error of admixture drugs” as theme. Improvement plan was formulated， and effective countermeasures were determined by PDCA （Plan， Do， Check， Action） cycle management. The tangible results （the rate of dispensing errors） and intangible results were compared before （Feb. 2016） and after QCC （Aug. 2016）. RESULTS： Some effective measures were formulated and implemented， including unified arrangement， introducing PIVAS MATE process management software， personnel post training， refining drug withdrawal management， visual management， etc. The tangible results included the rate of dispensing error decreased from 1.81‰ to 0.53‰； the rate of goal achievement reached 108.47%； the rate of target progress was 70.72%. The intangible results included optimizing drug dispensing process， standardizing drug withdrawal systent and personal training system. Those achievement improved confidence， responsibility， sense of cooperation and cohesiveness of QCC members. Additional result was obtained， i.e. utility model patent for avoiding light storage box. CONCLUSIONS： QCC can effectively improve the management quality of PIVAS workflow and the safety of intravenous medication.

KEYWORDS Quality control circle； Quality control； PIVAS； Dispensing error

品管圈（Quality control circle，QCC）主要是由同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)類似的基層人員自發(fā)進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)而組成的小組，其通過(guò)靈活運(yùn)用各種品管手法，以全員參與的方式不斷維護(hù)及改善工作現(xiàn)場(chǎng)。我院藥學(xué)部靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）自2009年起全面服務(wù)于臨床，目前承擔(dān)全院48個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配工作，每日調(diào)劑量約5 000組。由于PIVAS工作的環(huán)節(jié)多、任務(wù)重，且運(yùn)行初期信息化建設(shè)不夠完善，時(shí)常出現(xiàn)調(diào)劑內(nèi)差。盡管國(guó)家對(duì)藥品調(diào)劑內(nèi)差發(fā)生率沒(méi)有明確限定，但由于PIVAS工作性質(zhì)的特殊，一旦差錯(cuò)未及時(shí)核對(duì)出，則會(huì)直接影響臨床輸液的正確性及安全性。為此，我院PIVAS嘗試運(yùn)用QCC管理模式[1-2]來(lái)降低直至杜絕工作中的調(diào)劑內(nèi)差，提升內(nèi)部質(zhì)量管理。

1 資料

資料來(lái)源于2016年1月-2016年8月在PIVAS開(kāi)展QCC活動(dòng)前、后階段藥品調(diào)劑過(guò)程中各環(huán)節(jié)的差錯(cuò)記錄。

2 方法與結(jié)果

2.1 組圈與主題選定

本著自愿的原則，藥學(xué)部PIVAS于2016年1月20日成立了“優(yōu)配靜品圈”。針對(duì)PIVAS存在和需要解決的問(wèn)題，全體圈員展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，提出5個(gè)候選主題，并以評(píng)價(jià)法選定主題，通過(guò)打分選定了“降低沖配藥品調(diào)劑內(nèi)差率”作為本次QCC活動(dòng)的主題。以平均每周差錯(cuò)件數(shù)為衡量標(biāo)準(zhǔn)，分析差錯(cuò)種類，并計(jì)算累計(jì)百分比[3]。

2.2 現(xiàn)狀把握和計(jì)劃擬定

根據(jù)PIVAS調(diào)劑工作環(huán)節(jié)，收集2016年2月各種原因引發(fā)的調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)，平均每周差錯(cuò)件數(shù)為28.5件（占總調(diào)劑數(shù)的比為1.81‰），其中數(shù)量錯(cuò)誤14.5件、藥品錯(cuò)誤11件，占總調(diào)劑數(shù)的比分別為0.92‰、0.70‰，二者累計(jì)百分比達(dá)到89.47%，因此本次主題的改善重點(diǎn)即為這兩項(xiàng)指標(biāo)。其中藥品錯(cuò)誤包括：品種錯(cuò)誤、外觀混淆、品規(guī)錯(cuò)誤，分別占總調(diào)劑數(shù)的比為0.42‰、0.25‰、0.03‰，并依據(jù)“二八法則”繪制活動(dòng)前調(diào)劑差錯(cuò)柏拉圖，見(jiàn)圖1。

2.3 目標(biāo)設(shè)定

活動(dòng)后差錯(cuò)率目標(biāo)值=活動(dòng)前值-（活動(dòng)前值×改善重點(diǎn)×圈能力）=1.81‰-（1.81‰×89.47%×73%）=0.63‰。其中，活動(dòng)前值為活動(dòng)前調(diào)劑差錯(cuò)率，改善重點(diǎn)是根據(jù)“二八法則”得出的累計(jì)百分比；圈能力是根據(jù)圈員對(duì)圈能力的賦分情況統(tǒng)計(jì)之后進(jìn)行計(jì)算得出的，為73%。

2.4 解析

將現(xiàn)狀把握中所得到的改善重點(diǎn)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的分析，找出問(wèn)題產(chǎn)生的要因，為下一步對(duì)策擬定提供依據(jù)。

2.4.1 特性要因圖 從人、機(jī)、料、法、環(huán)5方面查找調(diào)劑差錯(cuò)產(chǎn)生原因，進(jìn)行要因分析[4-6]。全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和評(píng)分法確定了10項(xiàng)要因，包括藥品易混淆、注意力不集中、核對(duì)不仔細(xì)、軟件系統(tǒng)功能不足、排班不合理、人員培訓(xùn)不到位、退藥管理疏漏、工作流程簡(jiǎn)單粗糙、調(diào)劑空間小及噪音大，具體詳見(jiàn)圖2。

2.4.2 因果關(guān)聯(lián)圖法分析主要影響因素 根據(jù)邏輯，用箭頭按照原因→結(jié)果的原則，將各要素之間的因果關(guān)系連接起來(lái)，進(jìn)一個(gè)箭頭計(jì)“+1” ，出一個(gè)箭頭計(jì)“-1”，箭頭只出不進(jìn)是主因，箭頭只進(jìn)不出是結(jié)果，箭頭有出有進(jìn)是中間因素，出多于進(jìn)的中間因素是關(guān)鍵中間因素。將主因和關(guān)鍵中間因素選定為主要影響因素，包括排班不合理、軟件系統(tǒng)功能不足、人員培訓(xùn)不到位、退藥管理疏漏及調(diào)劑空間小。由于調(diào)劑空間小屬于基礎(chǔ)設(shè)施原因，改造起來(lái)比較困難。經(jīng)圈員討論認(rèn)為調(diào)劑空間小可以通過(guò)改善區(qū)域劃分或?qū)λ幤愤M(jìn)行標(biāo)識(shí)如“目視管理”等手段來(lái)對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行改善。主要影響因素的因果關(guān)聯(lián)圖見(jiàn)圖3。

2.5 對(duì)策擬定與實(shí)施

2.5.1 對(duì)策擬定 全體圈員列出對(duì)策擬定評(píng)分表。依據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)等級(jí)對(duì)所有對(duì)策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個(gè)方面進(jìn)行打分[評(píng)價(jià)方式：優(yōu)為5分；可行為3分；差為1分，圈員投票人數(shù)為9人；總分為135分，取108分（80%）以上作為可行對(duì)策]，制訂負(fù)責(zé)人實(shí)施計(jì)劃。具體對(duì)策擬定內(nèi)容見(jiàn)表1。

2.5.2 對(duì)策實(shí)施 在對(duì)策確定后，進(jìn)一步根據(jù)對(duì)策擬定具體的改進(jìn)措施，再次組織圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)確定的對(duì)策進(jìn)行追蹤評(píng)估，對(duì)措施內(nèi)容進(jìn)行全面把握，確保不偏離目標(biāo)，不與基本政策相悖。將本次“優(yōu)配靜品圈”對(duì)策實(shí)施與研討所得結(jié)果根據(jù)PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環(huán)列表整理，所得具體內(nèi)容見(jiàn)表2～ 表6。

2.6 實(shí)施效果

2.6.1 有形成果 通過(guò)對(duì)比活動(dòng)前、后（2016年8月）平均每周調(diào)劑差錯(cuò)率可知，調(diào)劑過(guò)程中的差錯(cuò)率由1.81‰降為0.53‰，目標(biāo)達(dá)成率為108.47%，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)；目標(biāo)進(jìn)步率=（活動(dòng)前值-活動(dòng)后值）/活動(dòng)前值×100%=70.72%。 結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)差錯(cuò)原因進(jìn)行解析并制訂相應(yīng)措施、落實(shí)執(zhí)行后調(diào)劑差錯(cuò)率降低，結(jié)果見(jiàn)表7，差錯(cuò)分析見(jiàn)圖4。

2.6.2 無(wú)形成果 活動(dòng)后，優(yōu)化了藥品調(diào)劑的工作流程，使退藥制度、人員培訓(xùn)制度標(biāo)準(zhǔn)化；增進(jìn)了圈員的自信心、責(zé)任心、合作意識(shí)、凝聚力等，全體圈員的責(zé)任感、積極性、團(tuán)隊(duì)精神、品管手法、解決問(wèn)題能力、溝通配合能力評(píng)分均為正向增加，表明各項(xiàng)能力明顯提高，雷達(dá)圖見(jiàn)圖5。

2.6.3 附加成果確認(rèn) “優(yōu)配靜品圈”獲得避光儲(chǔ)藥盒實(shí)用新型專利1項(xiàng)（CN204618860U）。

2.7 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)討論，將以上實(shí)施效果良好的對(duì)策保留，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以此規(guī)范操作行為，并納入PIVAS日常操作規(guī)范中以進(jìn)行可持續(xù)發(fā)展。如制訂差錯(cuò)登記統(tǒng)計(jì)制度、制訂各級(jí)新入職人員標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)制度、制訂標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑流程、建立藥品退回歸位制度、建立排班與調(diào)班制度等，并作為PIVAS標(biāo)準(zhǔn)化文件，在日常工作中落實(shí)執(zhí)行，以提高工作質(zhì)量與管理水平。

2.8 檢討與改進(jìn)

對(duì)“優(yōu)配靜品圈”每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧，對(duì)存在的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行匯總分析總結(jié)，并確定努力方向。QCC體現(xiàn)了高度的民主性，按照PDCA循環(huán)理論，任何改善都不可能十全十美，舊的問(wèn)題解決了，在新的平臺(tái)上又會(huì)出現(xiàn)新的問(wèn)題，PDCA循環(huán)貫徹于活動(dòng)步驟的始終，循環(huán)往復(fù)，循序漸進(jìn)，實(shí)現(xiàn)管理品質(zhì)持續(xù)不斷地攀升提高[7-9]。

3 討論

我院藥學(xué)部PIVAS通過(guò)QCC活動(dòng)詳細(xì)分析了導(dǎo)致調(diào)劑內(nèi)差的各種原因，全體圈員集思廣益，采取切實(shí)可行的對(duì)策并落實(shí)執(zhí)行，使差錯(cuò)發(fā)生率明顯降低，從而確保了配液質(zhì)量，提高患者的用藥安全性。綜上，運(yùn)用QCC方法可有效提升PIVAS工作流程中的質(zhì)量管理，優(yōu)化工作流程，提高工作效率，確保配液質(zhì)量，進(jìn)一步提高患者靜脈用藥的安全性；并且增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力，提高了每位圈員參與管理的主動(dòng)意識(shí)，提升了醫(yī)院整體藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-06-27 修回日期：2017-09-26）

（編輯：劉 萍）