潘稚芬　陸錦琪　錢建萍

肺結(jié)核是一種經(jīng)飛沫和空氣傳播的呼吸道傳染病，已成為威脅人類健康的嚴(yán)重傳染病之一。世界衛(wèi)生組織《2017年全球結(jié)核病報告》[1]顯示：2016年估算全球結(jié)核病發(fā)病例數(shù)為1040萬，登記報告的新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為630萬例，估計約170萬例死于結(jié)核病。我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患者例數(shù)居全球第3位，同時也是耐多藥結(jié)核病患者例數(shù)較多的國家之一[2]。

人們對結(jié)核病在醫(yī)務(wù)人員中造成的職業(yè)危害認(rèn)識已久[3-4]。由于人口流動頻繁、MTB與HIV雙重感染、耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)等多種原因，結(jié)核病在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生暴發(fā)流行的現(xiàn)象已越來越引起關(guān)注。結(jié)核病定點醫(yī)院的候診室、留痰室、實驗室、結(jié)核病診室、結(jié)核病病房等均是存在結(jié)核感染風(fēng)險的場所，不采取或采取無效的結(jié)核感染控制措施，會導(dǎo)致MTB在結(jié)核病定點醫(yī)院內(nèi)傳播，增加醫(yī)務(wù)人員和就診者罹患結(jié)核病的風(fēng)險[5]。

結(jié)核感染控制是指通過各項措施來降低MTB通過空氣傳播的風(fēng)險、減少醫(yī)院內(nèi)感染；通常包含組織行政管理、環(huán)境與工程控制和個人風(fēng)險防護3個環(huán)節(jié)[6-7]。管理措施是結(jié)核感染預(yù)防控制的一個重要環(huán)節(jié)，是環(huán)境和工程控制及個人防護措施順利開展的基礎(chǔ)和前提。PDCA管理循環(huán)[8](以下簡稱“PDCA 法”)已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的基本方法，其體系運轉(zhuǎn)的基本方式是以計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)的科學(xué)工作程序進(jìn)行管理循環(huán)，該循環(huán)實際上是一個小螺旋，每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平[9]。浙江省嘉興市第一醫(yī)院于2013年至2017年利用PDCA法改進(jìn)對肺結(jié)核患者的管理工作，加強結(jié)核感染控制管理實踐，取得了滿意效果。

資料和方法

一、一般資料

1.一般情況介紹：本院為地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，也是嘉興市結(jié)核病、耐多藥肺結(jié)核患者的定點診治醫(yī)院。2011年醫(yī)院整體搬遷后，擁有獨立的結(jié)核病門診及病房，為了更好落實醫(yī)院內(nèi)結(jié)核感染控制措施，依據(jù)《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》[10]的要求，實施傳統(tǒng)肺結(jié)核管理方法進(jìn)行結(jié)核感染控制工作。2013年開始利用PDCA法改進(jìn)和規(guī)范結(jié)核病門診及病房的管理，進(jìn)一步規(guī)范患者及醫(yī)護人員的就診和診療行為。2010年1月至2012年12月收治肺結(jié)核患者2501例；2013年1月至2017年12月收治的8478例肺結(jié)核患者中，53例機械通氣的患者進(jìn)行了呼吸機回路積水杯冷凝水采樣。

2. 傳統(tǒng)管理法：2010年1月至2012年12月結(jié)核病門診及病房的感染控制由醫(yī)院防保院感科負(fù)責(zé)結(jié)核病知識及防護知識的培訓(xùn)，門診和病區(qū)由科主任、護士長負(fù)責(zé)監(jiān)控與督查防護措施和消毒隔離措施。

3. PDCA法：2013年1月至2017年12月采用PDCA法進(jìn)行結(jié)核感染控制循環(huán)管理。(1)計劃階段(plan)：①成立醫(yī)院感染控制委員會; ②制定結(jié)核感染控制策略綱要; ③接診區(qū)域的結(jié)核感染控制; ④候診區(qū)和診室的感染控制；⑤感染控制設(shè)施維護日志; ⑥醫(yī)護人員結(jié)核感染控制培訓(xùn)日志；⑦醫(yī)護人員結(jié)核感染風(fēng)險評估日志。(2)執(zhí)行階段(do)：各項策略措施的具體落實。(3)檢查階段(check)：每年對肺結(jié)核患者院內(nèi)結(jié)核感染的風(fēng)險因素進(jìn)行檢查。(4)處理階段(action)：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步改進(jìn)結(jié)核病患者管理策略并提出有效的防護措施。

二、PDCA法實施后對醫(yī)院感染控制措施的改進(jìn)

1. 加強人員培訓(xùn)：(1)對患者通過門診候診大廳結(jié)核病防治知識影視播放、張貼海報、繪制咳嗽禮儀圖譜、病房內(nèi)進(jìn)行結(jié)核病防治知識的宣傳教育等方法，加強結(jié)核病傳播途徑、危險因素、肺結(jié)核防病知識的培訓(xùn)。使患者能以最簡單的思維、快捷的方法接收和理解信息，改變隨地吐痰的不良生活習(xí)慣，規(guī)范咳嗽禮儀。(2)加強醫(yī)護人員對結(jié)核感染控制知識、室內(nèi)氣流方向、個人風(fēng)險防護，以及病房“清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)”不同區(qū)域分布等知識的培訓(xùn)。

2. 防護物品充足，保證供給： 門診護士通過預(yù)檢分診后給結(jié)核病患者提供紙巾、口罩、專用新型痰杯(圖1)；對醫(yī)護人員提供觸手可及的醫(yī)用防護口罩、封閉式吸痰管(圖2)；對原呼吸機回路出口裝置(圖3)加用一次性細(xì)菌過濾器(圖4)，并且提供人工鼻等各種防護物品。

圖1　新型痰杯

圖2　封閉式吸痰管

圖3　呼吸機回路出口裝置

圖4　一次性細(xì)菌過濾器

3. 改進(jìn)結(jié)核感染控制的診室環(huán)境與條件：通過對現(xiàn)有建筑布局、診室的設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，改變了氣流方向，加強了診室通風(fēng)量，加大了診室消毒時的紫外線照射強度；并且對醫(yī)護人員進(jìn)行了醫(yī)用防護口罩的適合試驗，以便選擇防護效果最為理想的口罩。

4. 優(yōu)化住院環(huán)境：擴大監(jiān)護床使用面積，將普通病房改成單人房間和雙人間，使用面積達(dá)到15～20 m2，床間距超過2 m。

三、研究方法

回顧性分析結(jié)核感染控制措施實施情況。采用查閱醫(yī)院結(jié)核感染控制相關(guān)文件、個人訪談、現(xiàn)場觀測等方式，收集醫(yī)院在組織管理、環(huán)境與工程控制、個人風(fēng)險防護等感染控制措施的落實和實施信息。采用自制問卷對結(jié)核病區(qū)內(nèi)醫(yī)護人員進(jìn)行《醫(yī)院結(jié)核感控措施滿意度問卷》調(diào)查，問卷內(nèi)容依據(jù)《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》[10]附錄6中的“醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制措施一覽表”內(nèi)容進(jìn)行量化打分(滿分100分)。填寫前結(jié)核病感染控制委員會委員對問卷內(nèi)容向被調(diào)查的醫(yī)護人員進(jìn)行說明。對院內(nèi)開展的組織管理、環(huán)境與工程控制、個人風(fēng)險防護等措施進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查由醫(yī)院感染控制委員組成的結(jié)核感染控制團隊獨立完成，當(dāng)場收回問卷。傳統(tǒng)管理法調(diào)查了24名醫(yī)護人員(2010年至2012年一直從事結(jié)核病門診及病房工作的所有醫(yī)護人員，發(fā)放問卷24份，回收24份，有效問卷24份，回收及有效率均為100.0%)；PDCA法期間調(diào)查了27名醫(yī)護人員(2013年至2017年一直從事結(jié)核門診及病房工作的所有在院醫(yī)護人員，發(fā)放問卷27份，回收27份，有效問卷27份，回收及有效率均為100.0%)。這些醫(yī)護人員長期接觸肺結(jié)核患者，暴露機會多，是院內(nèi)結(jié)核感染的高風(fēng)險人群。按照上述調(diào)查結(jié)果，比較PDCA法實施前后院內(nèi)醫(yī)護人員結(jié)核感染發(fā)生率，以及醫(yī)護人員對結(jié)核感染控制措施的滿意度。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一、PDCA法前后醫(yī)護人員結(jié)核感染發(fā)生情況

2010年1月至2012年12月3年實施傳統(tǒng)管理法，門診及住院共收治2501例肺結(jié)核患者，全院年均臨床醫(yī)護人員1174名，總共有10例發(fā)生了院內(nèi)結(jié)核感染，院內(nèi)感染率為0.85%；2013年1月至2017年12月實施PDCA法5年間，共收治8478例肺結(jié)核患者，其中53例機械通氣患者，年均臨床醫(yī)護人員1513名，沒有發(fā)生結(jié)核感染的患者。PDCA循環(huán)管理法實施前后院內(nèi)結(jié)核感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.64，P=0.001)。

二、PDCA法實施前后醫(yī)護人員的滿意度比較

傳統(tǒng)管理法期間，24名醫(yī)護人員對結(jié)核病感染控制措施的滿意度調(diào)查得分平均為(91.92±1.69)分；PDCA法期間，27名醫(yī)護人員結(jié)核感染控制措施的滿意度調(diào)查得分平均為(97.07±1.92)分。PDCA法實施前后滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.12，P=0.000)。

討　　論

結(jié)核感染控制主要由組織管理和3種控制措施組成，包括組織管理措施、環(huán)境和工程控制及個人風(fēng)險防護[10]。如果醫(yī)院的結(jié)核感染控制措施不到位，醫(yī)院將會成為肺結(jié)核暴發(fā)和傳播的危險場所。多項調(diào)查均顯示，醫(yī)務(wù)人員感染和罹患結(jié)核病的危險高于一般人群[11-12]。加強和優(yōu)化醫(yī)院結(jié)核感染控制對于降低醫(yī)護人員的結(jié)核感染率和患病率非常重要。本研究顯示，在傳統(tǒng)的結(jié)核感染控制管理法實施3年間醫(yī)護人員的結(jié)核感染率達(dá)到0.85%，而應(yīng)用PDCA法后沒有醫(yī)護人員發(fā)生結(jié)核感染。同時，醫(yī)護人員對感染控制的滿意度也得到了有效提高。

本次研究及相關(guān)文獻(xiàn)報道說明，PDCA法實施后有如下明顯的效果。

1．PDCA法能夠更有效地規(guī)范患者的就診行為：實施PDCA法后，改變了患者隨地吐痰的不良生活習(xí)慣，規(guī)范了咳嗽禮儀。提高了患者使用醫(yī)用痰杯的依從性[13]，規(guī)范了就診行為。

2.PDCA法提升了醫(yī)護人員的規(guī)范診療行為：通過改進(jìn)工作流程，在診室、病房等工作區(qū)域張貼“佩戴醫(yī)用防護口罩的目視圖譜”[14]，制作防護用品的穿脫流程圖，在診室內(nèi)隨手可及的N95醫(yī)用防護口罩及防護用品，推動和提升了醫(yī)護人員結(jié)核感染控制的自主管理、自我控制[15-16]，有序規(guī)范了團隊的工作診療行為。

3.PDCA法降低了醫(yī)護人員的結(jié)核感染率： 實施PDCA法管理5年間，盡管收治肺結(jié)核患者例數(shù)較傳統(tǒng)管理期間增多，全院臨床醫(yī)護人員數(shù)量也有所增加，但沒有醫(yī)護人員發(fā)生結(jié)核感染。與傳統(tǒng)法管理期間醫(yī)護人員的結(jié)核感染率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.PDCA法有效地提高了醫(yī)護人員對結(jié)核感染控制措施的滿意度：結(jié)核病是呼吸道傳染病，傳統(tǒng)管理期間院內(nèi)部分醫(yī)護人員對工作環(huán)境存有恐懼感、對結(jié)核感染控制措施存在排斥心理。通過感染監(jiān)控與評價方法的改進(jìn)，快速消除了醫(yī)護人員的不滿情緒。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，PDCA法實施后改進(jìn)了結(jié)核病門診及病房管理，醫(yī)護人員滿意度有所提升，與傳統(tǒng)法管理期間的滿意度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，我院遵循《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》[10]基本原則，將PDCA法應(yīng)用在診療結(jié)核病患者及其管理的全過程，進(jìn)行自我監(jiān)測與改進(jìn)，院內(nèi)醫(yī)護人員結(jié)核感染控制效果明顯，同時提高了醫(yī)護人員對結(jié)核感染控制措施的滿意度。