李波　趙淑娟　李春　洪峰　高志東　許琰　鄭海倫

學(xué)校和學(xué)生是結(jié)核病防治的重要場所和重點(diǎn)人群[1-3]。學(xué)校聚集性疫情發(fā)生時(shí)對師生身心健康和校園公共衛(wèi)生安全造成重大威脅[4-6]。特別是某些寄宿制學(xué)校生活條件較差，學(xué)生營養(yǎng)狀況欠佳，處于青春發(fā)育期的學(xué)生，因?qū)W習(xí)壓力大、作息不規(guī)律，感染結(jié)核分枝桿菌后極易發(fā)病。發(fā)生聚集性結(jié)核病疫情后，若不及時(shí)采取有效措施，很容易造成不良社會影響并干擾學(xué)校正常的教學(xué)秩序[1-2]。筆者在對2016年3月17日至4月17日北京市大興區(qū)某職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生的一起學(xué)校聚集性結(jié)核病疫情處置過程中，根據(jù)每次篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)量，確定下一次對接觸者進(jìn)行胸部X線攝影隨訪的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)在疫情發(fā)生3個(gè)月后進(jìn)行隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)患者及遺漏患者，對疫情處置發(fā)揮了重要作用。

資料和方法

一、一般資料

1. 一般情況：2016年3月17日至4月17日的1個(gè)月內(nèi)，北京市大興區(qū)某職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者21例，構(gòu)成聚集性結(jié)核病疫情。

該校有教學(xué)樓2棟、辦公樓2棟、宿舍樓5棟(其中學(xué)生宿舍樓4棟，教職工宿舍樓1棟)。該校在校師生3490名，其中教職工150名；90%的學(xué)生為非北京戶籍，均為男性，年齡中位數(shù)為16歲。學(xué)生宿舍和教室分布密集，大部分教室呈回字形結(jié)構(gòu)，面積狹小、通風(fēng)條件極差。學(xué)校每月進(jìn)行班級、教室及宿舍調(diào)換，每月均有新生入學(xué)和畢業(yè)生離校，入學(xué)新生與原在校學(xué)生同班上課，學(xué)生之間交叉接觸頻繁。該校區(qū)無醫(yī)務(wù)室和校醫(yī)，由總部派駐防疫科1名專職人員負(fù)責(zé)校區(qū)的疾病防控工作，無醫(yī)學(xué)知識背景也未經(jīng)過疾病預(yù)防控制部門的相關(guān)培訓(xùn)。疫情發(fā)生后，該校不再招收新生。

2. 聚集性疫情處置：大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心于2016年4月18日起對全體師生進(jìn)行胸部X線攝影篩查，除疫情發(fā)生時(shí)已完成篩查的259名師生外，對其余在校的3231名師生全部進(jìn)行了PPD皮膚試驗(yàn)和胸部X線攝影篩查。對篩查發(fā)現(xiàn)的65例胸片異常者進(jìn)行了3次痰涂片及2次痰分枝桿菌培養(yǎng)，明確診斷39例。對疫情處置過程中確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者，按照我國《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊》[2]中的要求進(jìn)行管理。對于疫情發(fā)生時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)的313例單純PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，與其簽署知情同意書后進(jìn)行為期3個(gè)月的預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療(3H2-L2)，由學(xué)校安排專人負(fù)責(zé)，并由所屬轄區(qū)的社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行督導(dǎo)。

二、研究方法

1．胸部X線攝影隨訪：聚集性疫情發(fā)生3個(gè)月后開展第1次胸部X線攝影隨訪。應(yīng)用體檢車進(jìn)行數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)檢查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師在體檢車上通過電腦顯示屏進(jìn)行閱讀分析，發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者隨即打印出胸片，并完善PPD皮膚試驗(yàn)、3次痰涂片及2次痰分枝桿菌培養(yǎng)。同時(shí)將本次確診患者的胸片，與其以往的胸片資料(電子版存檔)進(jìn)行比較，觀察其肺內(nèi)病灶是否有變化或遺漏。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)患者、有效控制疫情，在此后的疫情處置中又開展了3次胸部X線攝影隨訪，間隔時(shí)間分別為3個(gè)月、6個(gè)月和8個(gè)月。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國家《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定確診患者、臨床診斷患者和疑似患者，臨床診斷患者經(jīng)疫情處置專家診斷小組討論確診。

3.PPD皮膚試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)反應(yīng)平均直徑<5 mm為陰性，硬結(jié)反應(yīng)平均直徑≥5 mm為陽性，硬結(jié)反應(yīng)平均直徑≥15 mm或出現(xiàn)丘疹水皰為強(qiáng)陽性[8]。PPD皮膚試驗(yàn)注射嚴(yán)格按照《結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)使用指導(dǎo)手冊》[9]執(zhí)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料“率”的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、受檢情況

疫情發(fā)生時(shí)全校師生均接受胸部X線攝影篩查，應(yīng)檢人數(shù)為3490名，實(shí)檢人數(shù)為3490名，受檢率100.0%；每次胸部X線攝影隨訪時(shí)，除確診的患者及畢業(yè)離校的學(xué)生外，在校師生基本按要求接受了篩查，受檢率均達(dá)到90.0%以上。第1次胸部X線攝影隨訪時(shí)，除外在疫情發(fā)生后全校篩查時(shí)確診的患者60例及畢業(yè)離校學(xué)生212名，應(yīng)檢人數(shù)為3218名，187名因各種原因未參加篩查，實(shí)檢3031名，受檢率為94.2%；第2次胸部X線攝影隨訪時(shí)，不包含在第1次胸部X線攝影隨訪時(shí)篩出的患者50例及畢業(yè)離校學(xué)生292名，實(shí)檢人數(shù)2876名，有226名因各種原因未參加篩查，實(shí)檢人數(shù)2650名，受檢率為92.1%；第3次胸部X線攝影隨訪時(shí)，不包含在第2次胸部X線攝影隨訪時(shí)篩出的患者19例及畢業(yè)離校學(xué)生797名，實(shí)檢人數(shù)2060名，有200名因各種原因未參加篩查，實(shí)檢人數(shù)1860名，受檢率為90.3%；第4次胸部X線攝影隨訪時(shí)，不包含在第3次胸部X線攝影隨訪時(shí)篩出的患者15例及畢業(yè)離校學(xué)生799名，實(shí)檢人數(shù)1246名，有112名因各種原因未參加篩查，實(shí)檢人數(shù)1134名，受檢率為91.0%。

二、患者發(fā)現(xiàn)和檢出情況

本次疫情處置過程中共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者162例。其中，疫情發(fā)生后全校篩查及4次胸部X線攝影隨訪共發(fā)現(xiàn)患者146例，隨訪間期主動(dòng)就診發(fā)現(xiàn)16例?；颊咧饕獊碜院幽?58例)、河北(33例)、山西(27例)、黑龍江(14例)等結(jié)核病高疫情地區(qū)，其他患者(30例)分別來自全國其他10個(gè)省份。疫情發(fā)生時(shí)完成了對學(xué)校3490名師生的篩查，共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者60例，其中菌陽4例。疫情發(fā)生3個(gè)月后，開展第1次胸部X線攝影隨訪，檢出率為1.6%(50/3031)；疫情發(fā)生6個(gè)月后，開展第2次胸部X線攝影隨訪，檢出率為0.7%(19/2650)；疫情發(fā)生12個(gè)月后，開展第3次胸部X線攝影隨訪，檢出率為0.8%(15/1860)；疫情發(fā)生20個(gè)月后，開展第4次胸部X線攝影隨訪，檢出率為0.2%(2/1134)。疫情發(fā)生3個(gè)月后第1次胸部X線隨訪時(shí)患者檢出率明顯高于其他隨訪時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.73，P<0.05)(表1)。各次隨訪均未發(fā)現(xiàn)菌陽患者。

三、患者延遲發(fā)現(xiàn)情況

4次胸部X線攝影隨訪共確診延遲發(fā)現(xiàn)患者17例，其中在疫情發(fā)生時(shí)，有15例患者的肺內(nèi)病灶通過電腦顯示屏“讀片”未被檢出，在疫情發(fā)生3個(gè)月后進(jìn)行第1次胸部X線攝影隨訪時(shí)被發(fā)現(xiàn)；在第2次和第3次胸部X線攝影隨訪時(shí)，延遲發(fā)現(xiàn)患者均為1例；第4次胸部X線攝影隨訪時(shí)無延遲發(fā)現(xiàn)患者。延遲發(fā)現(xiàn)率分別為30.0%(15/50)、5.3%(1/19)、6.7%(1/15)和0.0%。疫情發(fā)生3個(gè)月后第1次胸部X線攝影隨訪時(shí)的延遲發(fā)現(xiàn)率明顯高于其他3次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.89,P<0.05)(表2)。

17例延遲發(fā)現(xiàn)的患者中，胸片上病灶表現(xiàn)為小片狀影者12例，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影者4例，表現(xiàn)為類似索條狀影者1例；結(jié)節(jié)長徑均在10 mm左右，有近80%的病灶與肋骨或鎖骨重合或部分重合。經(jīng)比較，12例患者的病灶當(dāng)時(shí)即為活動(dòng)性病灶，延遲發(fā)現(xiàn)與通過顯示屏“讀片”發(fā)生遺漏有關(guān)；另外5例篩查時(shí)記錄為穩(wěn)定病灶，但隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶有活動(dòng)。

表1　疫情發(fā)生后不同胸部X線攝影隨訪時(shí)間對學(xué)校活動(dòng)性肺結(jié)核患者的檢出率比較

注各次隨訪均未發(fā)現(xiàn)菌陽患者

表2　胸部X線隨訪時(shí)活動(dòng)性肺結(jié)核患者延遲發(fā)現(xiàn)情況

注“延遲發(fā)現(xiàn)患者”指原胸片有活動(dòng)性肺結(jié)核病灶但漏診而于隨訪時(shí)被發(fā)現(xiàn)確診者

四、行預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療者的發(fā)病情況

疫情暴發(fā)至全校師生完成胸部X線攝影篩查后，發(fā)現(xiàn)單純PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者332名。知情同意并接受預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療(3H2-L2)者320名，完成療程者313名；完成療程者在后期隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)10例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，占3.2%(10/313)；接受預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療但因不良反應(yīng)停止治療7名，拒絕接受預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療12名，后期隨訪中各有2例發(fā)病，占21.1%(4/19)。

討　　論

一、本次疫情特點(diǎn)

本次發(fā)生疫情的學(xué)校中，學(xué)生大多數(shù)來自山西、黑龍江、河北等結(jié)核病的相對高疫情地區(qū)[1]，學(xué)生均為處于青春發(fā)育期的男性，年齡較小，獨(dú)立生活能力不強(qiáng)，屬于結(jié)核病發(fā)病的高危人群；該校學(xué)生宿舍和教室的構(gòu)造不規(guī)范且分布極為密集，教室呈回字形分布，通風(fēng)條件很差，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者，極易造成結(jié)核感染的傳播[10]；學(xué)校的教學(xué)管理較為混亂，每月有新生入學(xué)和畢業(yè)生離校，每月均進(jìn)行班級、教室及宿舍的調(diào)換。學(xué)生之間交叉接觸頻繁，結(jié)核病疫情發(fā)生時(shí)無法進(jìn)行密切接觸者與非密切接觸者的劃分；校內(nèi)無醫(yī)務(wù)室和校醫(yī)，負(fù)責(zé)疾病防控工作的人員不具備醫(yī)學(xué)知識背景，疾病防治知識匱乏。學(xué)生作為一個(gè)特殊群體，由于聚集居住，生活上密切接觸程度高，加上宿舍衛(wèi)生狀況差、個(gè)人生活方式不佳等原因，一旦出現(xiàn)排菌的肺結(jié)核患者，可在短期內(nèi)造成傳播，甚至發(fā)生流行。密切接觸者受結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的危險(xiǎn)性高，且與接觸時(shí)間成正比[11]。因此，一旦在校園內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核傳染源，應(yīng)立即開展結(jié)核病篩查，早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者和潛伏感染者。李建翠[12]的研究表明，學(xué)校發(fā)現(xiàn)傳染源后，開展結(jié)核病篩查是一種非常有效的結(jié)核病防控手段。本次學(xué)校聚集性結(jié)核病疫情發(fā)生后，根據(jù)校區(qū)疫情形勢及學(xué)校管理現(xiàn)狀，迅速開展了全校范圍內(nèi)的胸部X線攝影篩查，并且在后期進(jìn)行了多次胸部X線攝影隨訪工作，在歷次隨訪中患者檢出率明顯下降，從1.6%逐步下降到0.2%，有效控制了疫情蔓延。

二、胸部X線攝影隨訪的意義

在學(xué)校聚集性結(jié)核病疫情處置過程中，胸部X線攝影隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)患者，防止結(jié)核感染再次傳播，是減少續(xù)發(fā)患者的重要措施。在高危人群中實(shí)施，可加快疫情控制，取得巨大的社會效益。此次疫情處置過程中，由于密切接觸者與非密切接觸者無法有效區(qū)分，因此采用在全校范圍內(nèi)對所有接觸者進(jìn)行胸部X線攝影篩查的方法，全面快速檢出新發(fā)患者，對有效控制結(jié)核病疫情的蔓延意義重大，尤其是疫情發(fā)生3個(gè)月后第1次隨訪，活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為1.6%，明顯高于疫情發(fā)生6個(gè)月時(shí)的0.7%、8個(gè)月時(shí)的0.8%及20個(gè)月時(shí)的0.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對學(xué)校結(jié)核病疫情處置可提供重要依據(jù)。

胸部X線攝影隨訪，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)少量遺漏的患者。本次暴發(fā)疫情后4次胸部X線攝影隨訪中共17例患者被延遲發(fā)現(xiàn)，病灶表現(xiàn)為小片狀影者12例，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影及類似索條狀影者分別為4例和1例，結(jié)節(jié)長徑均在10 mm左右，近80%的病灶與肋骨或鎖骨重合或部分重合。經(jīng)仔細(xì)比對，12例患者的病灶在首次篩查時(shí)即為活動(dòng)性病灶，延遲發(fā)現(xiàn)與通過電腦顯示屏“讀片”發(fā)生遺漏有關(guān)；另外5例在篩查當(dāng)時(shí)記錄為穩(wěn)定病灶，但隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶有活動(dòng)。提示胸部X線攝影表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)及類似索條狀影的病灶，有發(fā)展為活動(dòng)性病灶的可能性，應(yīng)做好記錄，也應(yīng)作為隨訪篩查的重點(diǎn)。秦田秀等[13]，以及婁泉偉和戴婧[14]認(rèn)為，傳染源的長期存在是學(xué)生肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生和流行的主要原因，其中確診延遲是結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生的重要原因[15]。本次疫情發(fā)生3個(gè)月后第1次胸部X線攝影隨訪時(shí)15例患者被延遲發(fā)現(xiàn)，延遲發(fā)現(xiàn)率為30.0%，明顯高于其他3次隨訪時(shí)的延遲發(fā)現(xiàn)率(5.3%、6.7%和0.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張?zhí)烊A[16]認(rèn)為，缺乏對暴露人群及時(shí)有效的篩查是學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生的重要原因之一。因此，在疫情處置過程中，積極開展胸部X線攝影隨訪，尤其是疫情發(fā)生3個(gè)月后的首次隨訪非常必要。

拒絕接受預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療者是胸部X線攝影篩查隨訪的重點(diǎn)人群。預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療對嚴(yán)重的結(jié)核感染(PPD皮膚試驗(yàn)檢測硬結(jié)平均直徑≥15 mm)者具有較好的保護(hù)作用，是減少續(xù)發(fā)患者產(chǎn)生、降低發(fā)病率的重要手段[17-18]，特別是學(xué)校發(fā)生聚集性疫情時(shí)意義尤為重大[19]。在學(xué)校聚集性疫情處置過程中，首先應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療的覆蓋面和完成率，減少續(xù)發(fā)患者發(fā)生；其次，應(yīng)將未接受或未完成預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療的密切接觸者作為隨訪篩查的重點(diǎn)，該人群發(fā)病率明顯高于接受預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療者；本研究顯示該人群發(fā)病率(21.1%)高于陳奇峰和高華強(qiáng)[20]的研究(14.3%)。接觸者中PPD硬結(jié)平均直徑<15 mm的感染者也存在發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，一次針對結(jié)核病接觸者的大樣本隨訪研究表明，密切接觸者不論其PPD皮膚試驗(yàn)檢測結(jié)果如何，發(fā)病機(jī)會均較高[21]；故在聚集性疫情發(fā)生后，應(yīng)加強(qiáng)胸部X線攝影隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)患者。

綜上所述，學(xué)校出現(xiàn)較嚴(yán)重的聚集性結(jié)核病疫情后必須進(jìn)行嚴(yán)格篩查和定期進(jìn)行胸部X線攝影隨訪，特別是疫情發(fā)生3個(gè)月后的第1次隨訪，可以發(fā)現(xiàn)大量續(xù)發(fā)結(jié)核病患者，這是有效控制疫情發(fā)展的重要措施；通過電腦顯示屏“讀片”可發(fā)現(xiàn)少量遺漏患者，應(yīng)加強(qiáng)復(fù)核；在胸部X線攝影隨訪中，應(yīng)對表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)及類似索條狀影的患者做好記錄，予以重點(diǎn)關(guān)注；對單純PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，應(yīng)該加強(qiáng)胸部X線攝影隨訪，并在知情同意的情況下積極開展預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療，加大預(yù)防服藥的覆蓋面，是減少續(xù)發(fā)患者、有效控制疫情的另一項(xiàng)重要措施。