林碗娜，趙艷玉，黎雪娃

(江門市中心醫(yī)院手術(shù)中心，廣東 江門 529000)

在腹部手術(shù)中，麻醉藥可抑制機(jī)體的溫度調(diào)控系統(tǒng)，且術(shù)中腹腔臟器顯露、沖洗腹腔、低溫輸液等因素干擾，進(jìn)一步降低患者術(shù)中核心體溫，引起低體溫[1]。尤其老年患者，由于身體機(jī)能減退，術(shù)中裸露消毒、冷灌注、機(jī)體散熱迅速，更易引發(fā)低溫[2]。低體溫屬于不良刺激，可刺激機(jī)體發(fā)生眾多應(yīng)激反應(yīng)，如出血量增多、加劇術(shù)中不適感，甚至是術(shù)后感染或寒顫、心血管不良事件等[3]。因此，臨床應(yīng)提前做好低溫預(yù)防措施，以維持患者術(shù)中正常體溫，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防術(shù)中低溫，我院針對(duì)收治的120例腹部手術(shù)老年患者展開術(shù)前預(yù)保溫干預(yù)，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2017年10月在我院接受腹部手術(shù)治療的120例老年患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均符合手術(shù)指征；術(shù)前正常體溫；無麻醉藥過敏；自愿接受此研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、免疫調(diào)節(jié)用藥史、合并休克或大出血、凝血障礙等患者。按干預(yù)模式不同分兩組，觀察組60例，男女比例39∶21，年齡63～84歲，平均(71.21±10.21) 歲，術(shù)型：腸梗阻25例，膽結(jié)石19例，闌尾切除16例；對(duì)照組60例，男女比例34∶26，年齡62～81歲，平均(70.12±10.07) 歲，術(shù)型：腸梗阻23例，膽結(jié)石24例，闌尾切除13例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。

1.2方法對(duì)照組施以圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)：(1)術(shù)前：評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)及病況，協(xié)助各項(xiàng)檢查，了解患者主訴，控制血壓、血糖；積極評(píng)估患者心態(tài)，予以疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)；(2)術(shù)中：指導(dǎo)體位擺放，協(xié)助患者配合麻醉，調(diào)控手術(shù)室溫，術(shù)中按摩雙下肢，密切配合醫(yī)師操作；(3)術(shù)后：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情、體征變化，注意術(shù)后保暖，暖水袋(37～38 ℃)加套后置于肋下、四肢末端；助患者去枕平臥，頭偏一側(cè)，清理呼吸道；定時(shí)查看、清潔切口，更換敷料，保持干燥，予以腹帶包扎，引流管定時(shí)更換，若患者留置T管，定時(shí)擠壓管道，妥善固定，記錄引流液性狀；術(shù)后輸液速度控制30～40滴/分鐘，氧氣吸入確保充分，合理調(diào)控氧流量，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；幫助患者翻身、拍背，指導(dǎo)正確咳嗽，必要行霧化吸入；指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練，定時(shí)打開夾閉尿管，清潔會(huì)陰部；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，按摩腹部，指導(dǎo)下肢屈伸鍛煉；每日清潔皮膚，保持干燥，按摩骨突處、受壓部位，定時(shí)更換床單；指導(dǎo)健康飲食，先流食、再半流食、再普食，少量多餐，多食果蔬、纖維，必要時(shí)建立營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組在圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)上增加術(shù)前預(yù)保溫干預(yù)：術(shù)前30 min將患者送入術(shù)室，采用熱電阻加溫毯預(yù)熱手術(shù)臺(tái)，術(shù)室溫度、濕度控制為24～26 ℃、40%～50%，冬季室內(nèi)溫度適當(dāng)調(diào)高，雙腳穿戴腳套，加溫毯恒溫37 ℃蓋于患者非手術(shù)部位；皮膚給予大棉球消毒，操作迅速，術(shù)前將手術(shù)輸注液體、沖洗液、生理鹽水置于保溫箱保溫，控制37 ℃，采用加溫輸液器。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化，比較兩組不良反應(yīng)。取兩組靜脈血3 mL，離心處理，取血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定皮質(zhì)醇(Cor)，并檢查血糖(BG)。取兩組術(shù)后靜脈血3 mL，離心處理，取血清，選用全自動(dòng)血凝分析儀(ACL TOP700型號(hào))測(cè)定凝血功能，凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

2　結(jié)　　果

2.1體溫變化觀察組T2、T3、T4的體溫均較對(duì)照組高(P<0.05)，見表1。

2.2凝血功能術(shù)后，觀察組凝血四項(xiàng)指標(biāo)值均比對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

2.3應(yīng)激指標(biāo)兩組術(shù)畢時(shí)BG、Cor含量均較術(shù)前時(shí)升高(P<0.05)，但觀察組術(shù)畢時(shí)的BG、Cor含量均比對(duì)照組低(P<0.05)，見表3。

2.4不良反應(yīng)觀察組術(shù)后不良反應(yīng)率11.67%低于對(duì)照組53.33%(χ2=23.742，P<0.05)，見表4。

表1　體溫變化比較℃)

注：T1:入術(shù)室時(shí);T2:麻醉后30 min;T3:手術(shù)1 h;T4:術(shù)畢

表2　凝血功能比較

表3　兩組患者術(shù)后、術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)差值的比較

表4　不良反應(yīng)比較

3　討　　論

低體溫易受各種因素影響而誘發(fā)，其中年齡為誘發(fā)因素之一。老年患者因身體機(jī)能、器官儲(chǔ)備能力均發(fā)生退行性變化，促使體溫調(diào)控功能減弱，導(dǎo)致體溫失調(diào)；另外，老年人的體表與體重比值較高，肌肉比例減少，當(dāng)其處于靜息狀態(tài)時(shí)，肌張力減小，單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體產(chǎn)熱量下降；加之皮下血管收縮功能、機(jī)體儲(chǔ)備能力均降低，皮下脂肪減少，血液循環(huán)減緩，難以代償外界環(huán)境所致溫度變化，故體溫波動(dòng)幅度大，從而增加低體溫發(fā)生幾率[4-5]。當(dāng)老年患者在接受腹部手術(shù)治療時(shí)，由于開腹切口創(chuàng)面大，腔內(nèi)臟器被露出，切口受到?jīng)_洗液浸潤(rùn)，體內(nèi)水分在層流凈化氣流、潮濕敷料的作用被蒸發(fā)，從而造成機(jī)體大量熱量散失，故術(shù)中易發(fā)生低體溫，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。在本次研究中，我院針對(duì)接受腹部手術(shù)治療的老年患者，在圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)展開術(shù)前預(yù)保溫干預(yù)，結(jié)果顯示：觀察組T2、T3、T4的體溫均較對(duì)照組高，且術(shù)后不良反應(yīng)率11.67%低于對(duì)照組；提示術(shù)前預(yù)保溫能有效控制腹部手術(shù)老年圍術(shù)期體溫恒定，降低低體溫、寒戰(zhàn)等不良事件發(fā)生。原因分析：在術(shù)前預(yù)保溫干預(yù)中，手術(shù)護(hù)士在術(shù)前30 min開始預(yù)熱術(shù)室，合理上調(diào)術(shù)室溫度，降低患者不適感；并借助電熱毯預(yù)熱手術(shù)臺(tái)，快速給予大棉球消毒，防止機(jī)體散熱；皮膚術(shù)前將手術(shù)輸注液體、沖洗液、生理鹽水置于保溫箱保溫，減少熱傳遞，提升患者舒適性[7]。加溫痰恒溫37 ℃蓋于患者非手術(shù)部位，施予體表一定溫度的對(duì)流氣體，能增加患者體表溫度，防止體內(nèi)熱量轉(zhuǎn)移至較低溫度區(qū)域，從而達(dá)到隔離冷環(huán)境的目的[8]。另外，通過術(shù)前各項(xiàng)保溫干預(yù)，能防止麻醉引起的熱量再分布，避免降低機(jī)體核心體溫，起到預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)、低體溫等不良事件。臨床研究證實(shí)，低體溫可強(qiáng)化收縮外周血管，提高血液粘稠性，增加纖維蛋白原產(chǎn)量，從而損害肝臟，進(jìn)一步損傷患者凝血功能，導(dǎo)致出血量增多[9]。本研究結(jié)果看，觀察組術(shù)后PT、TT、APTT、FIB均比對(duì)照組低，說明術(shù)前預(yù)保溫能預(yù)防凝血功能障礙。另一方面，低體溫能加劇機(jī)體應(yīng)激性，促使機(jī)體加強(qiáng)分解代謝，減弱合成代謝，葡萄糖、血皮質(zhì)醇均是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，當(dāng)其含量升高，則表明應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)[10]。本研究顯示觀察組術(shù)畢時(shí)的BG、Cor含量均比對(duì)照組低，說明術(shù)前預(yù)保溫能降低腹部手術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)預(yù)后。

綜上所述，老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)前預(yù)保溫的干預(yù)效果顯著，既能維持圍術(shù)期體溫，又能預(yù)防凝血障礙，降低術(shù)后應(yīng)激性，減少不良事件發(fā)生。