曾向陽(yáng)，段樂(lè)平，孫建明

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，湖南 郴州 423000）

上尿路結(jié)石（upper urinary calculi, UUC）和糖尿病（diabetes mellitus, DM）為常見(jiàn)疾病。DM可引起全身多器官發(fā)生病變，UUC合并2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）的患者，可能與單純UUC患者存在不一樣的臨床特點(diǎn)，其診療方法及療效也有不同。本研究通過(guò)回顧性病例分析，初步探討兩者的臨床表現(xiàn)及診治特點(diǎn)，為臨床實(shí)踐工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2015年6月該院UUC住院患者660例，將其分為合并T2DM（病例組）172例、未合并DM（對(duì)照組）488例。兩組年齡及性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法

比較兩組術(shù)前臨床癥狀、既往史（尿石癥、DM及心血管疾病等）、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查（尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、血常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹和隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白及凝血4項(xiàng)等）、術(shù)前抗感染藥物種類和時(shí)間、腎積水程度、結(jié)石部位和大小、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)方式、術(shù)中情況）、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能及血糖水平等）、術(shù)后抗感染藥物的種類和時(shí)間、多次手術(shù)原因和術(shù)式以及術(shù)后是否入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或M（P25，P75）表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較做χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級(jí)資料比較做秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀和體征比較

兩組臨床癥狀和體征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組尿路刺激癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀和體征比較 例

2.2 兩組檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.2.1 兩組尿培養(yǎng)陽(yáng)性比較 488例對(duì)照組尿培陽(yáng)性為172例，病例組為28例。兩組尿培養(yǎng)陽(yáng)性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.999，P=0.017）；病例組比對(duì)照組尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性較高。

2.2.2 兩組血小板比較 對(duì)照組血小板為220.00（183.00，267.75）與病例組血小板197.00為（158.00，254.75）比較，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.198，P=0.000）；病例組血小板數(shù)低于對(duì)照組。

2.3.3 兩組術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞比較 兩組術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.2.4 兩組凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international nomalized, INR）比較兩組PT、INR比較，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組的凝血功能低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

2.2.5 兩組膿毒血癥發(fā)生率比較 對(duì)照組膿毒血癥發(fā)生率為8.20%，病例組為11.63%。兩組膿毒血癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.812，P=0.178）。

2.2.6 兩組入院時(shí)結(jié)石最大徑比較 對(duì)照組12（8，17）和病例組10（6，15）入院時(shí)結(jié)石最大徑比較，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.455，P=0.000）；病例組結(jié)石最大徑大于對(duì)照組。

2.2.7 兩組入院前腎積水癥狀等級(jí)比較 對(duì)照組腎臟積水癥狀等級(jí)無(wú)、輕、中、重及萎縮分別為24、288、52、88及36例，病例組腎臟積水癥狀等級(jí)無(wú)、輕、中、重及萎縮分別為51、91、12、17及1例。兩組入院前腎積水癥狀等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.575，P=0.000）；病例組腎積水癥狀輕于對(duì)照組。

2.3 兩組多次手術(shù)、多次手術(shù)原因比較

488例對(duì)照組中多次手術(shù)75例，172例病例組中多次手術(shù)13例，多次手術(shù)原因?yàn)榻Y(jié)石殘余、扭曲、梗阻、積膿及其他。兩組多次手術(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.714，P =0.010）。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞比較（×109個(gè) /L，±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞比較（×109個(gè) /L，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后t值P值對(duì)照組（n=488） 8.44±4.16 8.74±3.45 -1.610 0.108病例組（n=172） 9.11±5.70 9.42±4.16 0.832 0.407t值 1.632 1.795P值 0.658 0.594

2.4 兩組治療和治療效果比較

兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示病例組的手術(shù)并發(fā)癥比對(duì)照組多（病例組5例：4例經(jīng)皮腎手術(shù)后出血，1例術(shù)后高熱；對(duì)照組2例：1例經(jīng)皮腎手術(shù)后出血，1例術(shù)后高熱）；病例組未達(dá)治療效果比對(duì)照組多（病例組10例：6例為腎積膿手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，1例尿毒癥，2例獨(dú)腎，1例感染控制欠佳；對(duì)照組7例：3例孤腎，2例腎積膿，1例感染控制欠佳，1例患腎多次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)）。兩組均未出現(xiàn)致殘、致死等嚴(yán)重不良后果。兩組入住ICU、抗菌藥增強(qiáng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組使用抗生素時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組使用抗生素時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)。見(jiàn)表5。

表4 兩組PT、INR比較 M（P25，P75）

表5 兩組治療及治療效果比較

3 討論

泌尿系統(tǒng)尿路解剖結(jié)構(gòu)可分為上尿路和下尿路，UUC包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石統(tǒng)稱為下尿路結(jié)石。T2DM可導(dǎo)致多器官組織慢性進(jìn)行性病變、功能減退甚至衰竭。當(dāng)UUC合并T2DM時(shí)，患者臨床特點(diǎn)和診療措施都值得筆者去思考、探究。

本研究顯示，男性UUC患者人數(shù)略高于女性，DM組男性患者高于女性，均與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相似[1-2]。病例組在同等病理?yè)p害情況下臨床癥狀較輕，但出現(xiàn)肉眼血尿可能性大。病例組出現(xiàn)疼痛、腎區(qū)叩痛及輸尿管壓痛等癥狀和體征表現(xiàn)減輕比對(duì)照組大，考慮DM可致輸尿管平滑肌、粘膜神經(jīng)源性及肌源性受損[3]，引起輸尿管蠕動(dòng)功能減弱使腎結(jié)石或UUC不能有效排向遠(yuǎn)端，從而發(fā)生輸尿管結(jié)石梗阻、誘發(fā)輸尿管痙攣的可能性減小；另外，DM對(duì)周圍神經(jīng)損傷可使尿道黏膜痛覺(jué)神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致痛覺(jué)減弱[3]。病例組不能僅根據(jù)癥狀和體征來(lái)評(píng)估病情，還需影像學(xué)等檢查進(jìn)一步明確診斷和治療方法。

兩組術(shù)前尿培養(yǎng)細(xì)菌有差異，認(rèn)為病例組尿路感染率增加，這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)論[4]DM可增加泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)相一致。但血常規(guī)提示其組間和組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞數(shù)無(wú)差異，可能是DM導(dǎo)致免疫力下降，對(duì)細(xì)菌反應(yīng)下降所致。病例組白細(xì)胞數(shù)可能不能正確體現(xiàn)患者炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度和感染嚴(yán)重程度，需及時(shí)完善降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等對(duì)感染監(jiān)測(cè)敏感性更高的檢查。

兩組術(shù)前血小板、PT及INR有差異，提示病例組血液處于高凝狀態(tài)，從而使患者PT、INR減低。有學(xué)者[5]認(rèn)為，DM是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)出血量增加的危險(xiǎn)因素之一。有觀點(diǎn)[6]認(rèn)為，DM為尿石癥的高危因素。DM可促進(jìn)泌尿系結(jié)石的形成，但本研究比較兩組結(jié)石大小和腎臟積水，提示病例組腎臟積水輕于對(duì)照組，結(jié)石最大徑亦小于對(duì)照組，與上述觀點(diǎn)并不完全一致。這可能是DM患者因確診DM后去醫(yī)院定期就診行相關(guān)檢查，使UUC可較早發(fā)現(xiàn)有關(guān)；也可能是DM引起腎盂輸尿管蠕動(dòng)功能減弱使腎結(jié)石難以排向輸尿管，使梗阻程度降低，腎臟積水減少。但該結(jié)果有待細(xì)分腎臟積水各種影響因素后進(jìn)一步研究。

在治療效果上，本研究發(fā)現(xiàn)病例組手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥和預(yù)后不良可能性增大、使用抗生素時(shí)間延長(zhǎng)，考慮血糖增高、尿路感染及相關(guān)并發(fā)癥增多[7]，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)，再次手術(shù)可能性大。但是再次手術(shù)原因并無(wú)差異，考慮DM引起患者對(duì)取石手術(shù)的耐受力較差，更易引起并發(fā)癥。一期取石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大[8]，進(jìn)而先行腎造瘺或置管等手術(shù)先解除梗阻，再行取石手術(shù)。在取石手術(shù)中出現(xiàn)出血等并發(fā)癥停止手術(shù)，改二期再次手術(shù)取殘留結(jié)石，這樣可減少手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)意外的發(fā)生[9-10]。病例組更易并發(fā)嚴(yán)重感染甚至膿毒血癥，但本研究?jī)山M并發(fā)膿毒血癥、入住ICU及治療期間需增強(qiáng)抗菌治療等無(wú)差異，考慮可能與患者術(shù)前周密準(zhǔn)備、根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式有關(guān)。雖病例組病情復(fù)查、治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，但是做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇合適治療方案，患者最終還是能在治療中獲益。

綜上所述，UUC合并DM患者有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，需在臨床診斷和治療過(guò)程考慮周到。了解其獨(dú)有臨床特點(diǎn)，可為臨床實(shí)踐工作提供相關(guān)的參考和借鑒，減少并發(fā)癥繁盛，使患者獲得有效的診治。