黃賽賽，姚菊，曹蘇

（南通大學附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南通 226001）

臂叢神經阻滯行上肢手術簡單易行、對患者生理干擾較小，是較為常用的麻醉方法。隨著新型阿片類藥物問世，其與局部麻醉藥的聯(lián)合使用日益受到麻醉醫(yī)師關注[1-3]。氫嗎啡酮是嗎啡長效半合成衍生物，有鎮(zhèn)痛作用強、起效快及不良反應少等特點[4-5]。但在我國臨床應用尚處于初步階段。本文觀察氫嗎啡酮對臂叢神經阻滯效果的影響，探討氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年10月該院上臂骨折擇期行手術患者60例，隨機分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組各30例。其中，男性37例，女性23例；年齡20～65歲；體重50～80 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級。Ⅰ組使用0.375%羅哌卡因20 ml，Ⅱ組在Ⅰ組基礎上加入4 μg/kg氫嗎啡酮。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，行心電監(jiān)護?；颊咂脚P位，穿刺部位消毒后以前中斜角肌肌間溝入路，將神經刺激器（德國Braun公司）刺激頻率設為2 Hz，波寬0.1 ms，初始刺激強度1 mA，使用神經刺激針（德國Braun公司）垂直皮膚進針。當出現橈神經支配區(qū)域肌肉抽搐時，減低刺激強度，在刺激強度為0.4 mA左右仍有肌肉抽搐時給局部麻醉藥，術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）。所有麻醉操作由同一麻醉醫(yī)師完成，操作者不了解分組情況。

1.3 鎮(zhèn)痛泵配方

舒芬太尼2.5 μg/kg，鹽酸阿扎司瓊注射液10.0 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml。參數設置：背景劑量2.0 ml/h，負荷劑量2.0 ml，自控給藥劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

①感覺阻滯起效時間和維持時間；②9 h（T1）、12 h（T2）、15 h（T3）靜息視覺模擬評分（visual analogy scale, VAS）和PCIA使用總量；③術中和術后不良反應的發(fā)生情況。

1.5 療效評定

采用針刺皮膚對感覺阻滯進行評估：0分：正常感覺；1分：刺痛感消失；2分：觸覺消失。注射藥物后至感覺阻滯評分2分為感覺阻滯起效時間；注藥后至感覺阻滯評分0分為感覺阻滯維持時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較做t檢驗或重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、體重及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組神經阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間比較

兩組神經阻滯起效時間，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅱ組神經阻滯起效時間短于Ⅰ組；兩組鎮(zhèn)痛維持時間比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅱ組鎮(zhèn)痛維持時間長于Ⅰ組。見表2。

2.3 兩組術后不同時間靜息狀態(tài)下VAS評分比較

兩組術后T1、T2、T3時間靜息狀態(tài)下VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間的VAS評分有差異（F=28.237，P=0.000）；②兩組間VAS評分有差異（F=810.294，P=0.000），Ⅱ組VAS評分較Ⅰ組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組VAS評分變化趨勢有差異（F=5.342，P=0.006）。見表3。

2.4 兩組術后不同時間PCIA使用總量比較

兩組術后T1、T2、T3時PCIA使用總量比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間的PCIA使用總量有差異（F=1140.979，P=0.000）；②兩組間PCIA使用總量有差異（F=209.370，P=0.000），Ⅱ組較Ⅰ組使用總量減少，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組PCIA使用總量變化趨勢有差異（F=10.454，P=0.000）。見表4。

表1 兩組一般資料比較 （n=30，±s）

表1 兩組一般資料比較 （n=30，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 手術時間/minⅠ組 51.90±10.50 64.20±7.86 69.10±30.20Ⅱ組 50.30±9.72 66.10±6.94 72.90±28.80t值 0.624 -1.011 -0.501P值 0.535 0.316 0.619

表2 兩組神經阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間比較（n=30，min，±s）

表2 兩組神經阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間比較（n=30，min，±s）

組別 神經阻滯起效時間 鎮(zhèn)痛維持時間Ⅰ組 7.93±2.11 609.00±53.80Ⅱ組 6.17±1.95 856.00±42.30t值 3.363 -19.755P值 0.001 0.000

表3 兩組術后不同時間靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 （n=30，分，±s）

表3 兩組術后不同時間靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 （n=30，分，±s）

組別 T1T2T3Ⅰ組 2.82±0.38 3.15±0.25 3.37±0.29Ⅱ組 1.93±0.17 2.05±0.24 2.15±0.23

表4 兩組術后不同時間的PCIA使用總量比較（n=30，ml，±s）

表4 兩組術后不同時間的PCIA使用總量比較（n=30，ml，±s）

組別 T1T2T3Ⅰ組 24.3±1.63 31.2±1.89 41.0±2.4Ⅱ組 21.3±1.49 27.4±1.38 35.2±1.95

3 討論

肌間溝入路法臂叢神經阻滯能滿足上臂骨折手術要求.與盲探法臂叢神經阻滯技術比較，神經刺激器定位下臂叢神經阻滯可通過調節(jié)電流強度和穿刺針位置精確阻滯目標神經。因此本研究所有病例均穿刺成功，均未出現臂叢神經損傷、阻滯不完善等并發(fā)癥。

有學者研究，行外周神經阻滯時，局部麻醉藥聯(lián)合應用阿片類藥物能使麻醉阻滯起效時間縮短、感覺阻滯時間延長[6-8]。氫嗎啡酮是一種純μ受體激動劑，對κ受體親和力低，其鎮(zhèn)痛作用強、脂溶性高。與羅哌卡因配伍物理兼容性較好[9]，但氫嗎啡酮對羅哌卡因臂叢神經阻滯臨床效果的影響臨床報道較少。本研究將4 μg/kg氫嗎啡酮[10]加入0.375%羅哌卡因用于臂叢神經阻滯發(fā)現，麻醉起效時間縮短、鎮(zhèn)痛維持時間延長，術后PCIA阿片類藥物使用量也減少，患者滿意率高。有學者研究表明，外源性和內源性阿片樣物質可對中樞和外周神經系統(tǒng)的阿片受體產生特異性抗傷害感受效應[11]。本研究中臂叢神經阻滯麻醉中氫嗎啡酮的用量較少，即使吸收入血，也不足以達到增強麻醉效果的有效血藥濃度。因此可能是氫嗎啡酮與臂叢神經上的阿片受體結合后產生一定效應，筆者推測可能氫嗎啡酮與羅哌卡因發(fā)生一定的協(xié)同作用，加強羅哌卡因臂叢神經阻滯效果。

綜上所述，0.375%羅哌卡因復合4 μg/kg氫嗎啡酮行臂叢神經阻滯，患者滿意度得到提高，具有一定的臨床推廣意義；但具體機制和與其他阿片類藥物阻滯效果差別性比較有待進一步探討。