王泓

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院 口腔科，陜西 寶雞 721008）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）是口腔頜面部常見疾病之一，該病在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中較為常見，并多發(fā)于20～30歲青壯年[1]。TMD病因尚不明確，但普遍認(rèn)為機(jī)械應(yīng)力因素、宿主適應(yīng)能力、患者心理因素及合并癥等是其誘發(fā)的關(guān)鍵因素[2-4]。臨床TMD主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)彈響或雜音及張口時(shí)下頜運(yùn)動(dòng)障礙。該病治療方式分為保守和手術(shù)方式，但必須根據(jù)無(wú)創(chuàng)傷性、患者下頜形態(tài)和功能及病情對(duì)患者生活質(zhì)量的影響等因素決定治療方式。目的是減少患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肌肉痙攣及疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，防止進(jìn)一步關(guān)節(jié)損傷，預(yù)防殘疾和疾病相關(guān)的發(fā)病率[5]。保守正畸治療以穩(wěn)定型夾板和（或）多-托槽矯治器為主，將所有牙齒排列整齊，對(duì)髁突脫位的牙齒采用牽引方法進(jìn)行矯正和調(diào)整，保證患者的顳下頜關(guān)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)[6]。有研究報(bào)道，正畸治療對(duì)于夾板治療后誘導(dǎo)髁突位置重建的患者具有重要意義[7]。本研究探討保守正畸治療TMD患者的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，并報(bào)道1例保守正畸治療TMD患者5年后的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2005年1月-2010年12月該院治療的TMD患者80例。其中，男性52例，女性28例；年齡14～50歲，平均（26.94±10.34）歲；14～20歲12例（15%），21～30歲45例（56.25%），31～40歲20例（25%），41～50歲3例（3.75%）；滑膜炎22例（27.5%），可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位35例（43.75%），不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位14例（17.5%），肌功能紊亂6例（7.5%），不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位合并肌功能紊亂3例（3.75%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病類等無(wú)法配合；②伴有心、肝、脾、肺及腎等重要臟器損傷；③治療過(guò)程中退出；④失訪或隨訪資料不全。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采取保守正畸治療，利用穩(wěn)定型夾板和（或）多-托槽矯治器參照前人方法矯正牙齒畸形：正畸治療開始之前，拔除上、下頜第一前磨牙和第三磨牙；腭弓放在上頜第一磨牙和經(jīng)多-托槽矯治器治療的正常牙之間；治療開始后前幾個(gè)月根據(jù)每一次牙列正畸對(duì)齊情況使用穩(wěn)定型夾板。24個(gè)月正畸后，拆除多-托槽矯治器，舌側(cè)固定保持器固定在上頜牙根端，套筒冠固位體套于牙齒。治療前和治療后行口內(nèi)圖、曲面斷層片圖及X射線頭影測(cè)量圖檢查。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。有效率=（治愈數(shù)+顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）÷總例數(shù)×100%，具體標(biāo)準(zhǔn)參照前人方法[9]。治愈：患者自覺癥狀完全消失，開閉口無(wú)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉、筋膜無(wú)痛感；顯效：患者自覺癥狀完全消失，開閉口彈響減弱，關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉、筋膜無(wú)痛感；好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀緩解，開閉口時(shí)彈響減弱，關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉、筋膜輕微痛感；無(wú)效：治療前后癥狀、體征無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

80例患者臨床資料。見表1。

2.2 患者臨床療效

正畸治療12、24、36、48及60個(gè)月正畸治療TMD患者臨床有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.080，P=0.912）。見表2。

2.3 正畸治療典型案例分析

患者，女性，20歲，臨床診斷：AngleⅡ2錯(cuò)咬合，深覆咬合，TMD：臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)彈響及張口運(yùn)動(dòng)障礙。口腔內(nèi)部：前牙區(qū)開1.2 mm，覆蓋3.8 mm，上牙弓中線左偏0.5 mm，下牙弓中線左偏1.2 mm，上牙弓擁擠11.5 mm，下牙弓擁擠5.5 mm。患者保守正畸治療預(yù)處理前后X射線頭影測(cè)量分析見表3。治療前口內(nèi)圖、曲面斷層片圖及X射線頭影測(cè)量圖見圖1，治療2年后見圖2，治療5年后見圖3?；颊呓?jīng)保守正畸治療2年后已無(wú)TMD癥狀，可咬合，關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)不適，無(wú)進(jìn)一步顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；治療5年后無(wú)TMD癥狀，期間可維持可咬合，顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

表1 患者臨床資料

表2 不同正畸治療時(shí)間的患者臨床療效 （n=80）

表3 X射線頭影測(cè)量分析

圖1 治療前口內(nèi)圖、曲面斷層片圖及X射線頭影測(cè)量圖

圖2 治療2年后前口內(nèi)圖、曲面斷層片圖及X射線頭影測(cè)量圖

圖3 治療5年后前口內(nèi)圖、曲面斷層片圖及X射線頭影測(cè)量圖

3 討論

TMD是僅次于齲齒、牙周病及錯(cuò)咬合畸形的第4位口頜系統(tǒng)疾病，病因不明加治療方法有限，造成TMD患者檢查和防范意識(shí)較差。TMD在一定程度上可引起患者夜間磨牙、頭痛及肩部疼痛等癥狀，長(zhǎng)時(shí)間處于TMD狀態(tài)可造成患者精神高度緊張，繼而引發(fā)抑郁、焦慮等精神疾病[10]。TMD患者往往咬合位置欠佳，自主感覺癥狀加深。國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)TMD的發(fā)病率不同，國(guó)外TMD發(fā)病率為28.00%～88.00%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為13.10%～75.78%[11-12]。關(guān)于保守正畸治療與TMD關(guān)系，相關(guān)報(bào)道有不同觀點(diǎn)。DEANGELIS等研究提示，拔牙與否對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)及肌肉功能狀態(tài)無(wú)影響[13]。ALVES等研究結(jié)果表明，正畸治療過(guò)程中髁突位置穩(wěn)定，拔牙與非拔牙患者治療前后髁突位置變化無(wú)差異[14]。LU等認(rèn)為，正畸治療類型、拔牙與否和TMD發(fā)生及嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，并提出不良口腔習(xí)慣、精神狀態(tài)與TMD發(fā)生相關(guān)[15]。其他科研人員通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療與TMD存在一定關(guān)系，即正畸治療既不會(huì)預(yù)防TMD的發(fā)生，也不能改善原有TMD患者的相應(yīng)癥狀[16]。

夾板可有效保護(hù)由于外源壓力造成關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重、肌功能亢進(jìn)或關(guān)節(jié)變形導(dǎo)致磨牙癥的顳下頜關(guān)節(jié)。臨床治療常用為固定式夾板，該夾板表面光滑可允許自由多方位接觸，治療TMD機(jī)制為改變?cè)醒澜佑|關(guān)系，解除牙干擾、緩解升頜肌群緊張度及降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓。張丁介紹TMD和口腔正畸治療情況，提出正畸治療TMD方法可行，但TMD在臨床表現(xiàn)為病情發(fā)作反復(fù)性，且許多患者易出現(xiàn)精神緊張，臨床醫(yī)師在TMD患者口腔診治更應(yīng)配合相關(guān)心理治療[17]。劉怡回顧性分析TMD患者，通過(guò)設(shè)立口腔正畸治療試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口腔正畸治療試驗(yàn)組的治愈率高于對(duì)照組，利用口腔正畸矯正咬合位置，可有效緩解TMD病情[18]。張倩等研究發(fā)現(xiàn)，推廣TMD規(guī)范的?？茩z查及病歷記錄對(duì)提高TMD臨床診斷準(zhǔn)確性、開展多種適宜治療、降低TMD患者發(fā)生嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、頑固性慢性疼痛及心理疾病十分關(guān)鍵[19]。SILVIA等在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，保守正畸治療TMD患者具有長(zhǎng)期穩(wěn)定性，通過(guò)隨訪1例保守正畸治療后16年患者，發(fā)現(xiàn)可維持可咬合，顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[8]。本研究提出TMD患者自我保護(hù)措施：健康的心理狀態(tài)要保持；不良口腔和飲食習(xí)慣要克制（如偏側(cè)咀嚼、喜食硬食等）；避免張口過(guò)度及職業(yè)性勞損；定期對(duì)口腔進(jìn)行常規(guī)檢查。

綜上所述，保守正畸治療TMD可保持患者顳下頜關(guān)節(jié)功能的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，臨床醫(yī)師在診治TMD患者時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)保守正畸治療和患者情緒治療的重要性。