董智剛，馬麗麗，張占紅，賈紹華，佟克杰，楊麗英，李亞娟

（1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院 肝膽外科，河北 唐山 063300；2.河北省唐山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院 護(hù)理部，河北 唐山 063300）

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）已成為治療中晚期肝癌的有效方法，而TACE術(shù)后患者血漿中的內(nèi)毒素及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平明顯升高[1-2]，且患者肝功能損害較重。體外研究表明，腫瘤血管結(jié)構(gòu)的形成過程與VEGF密切相關(guān)，腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)過程可被VEGF激活[3-5]。因此，降低肝癌患者血漿內(nèi)毒素及VEGF的水平，對(duì)改善患者的肝功、減少肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及延長患者的生存期有重要意義。鴉膽子油為傳統(tǒng)中藥，可直接殺傷癌細(xì)胞[6-7]，目前被廣泛應(yīng)用于各類癌癥的輔助治療，但是關(guān)于其對(duì)肝癌患者療效的相關(guān)報(bào)道較少。本研究中選取本院原發(fā)性肝癌患者88例，采用鴉膽子油乳液靜脈滴注聯(lián)合TACE治療，觀察臨床治療效果及VEGF水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2014年3月本院肝膽科收治的原發(fā)性肝癌患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽病學(xué)分會(huì)頒布的關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無肝外轉(zhuǎn)移；③肝功能分級(jí)為A～B級(jí)；④患者具備TACE手術(shù)適應(yīng)證；⑤血常規(guī)顯示血小板濃度＞50×109個(gè)/L；⑥預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①伴有心腦血管疾病；②合并門靜脈主干癌栓或梗阻性黃疸；③既往有肝硬化引起的食管靜脈曲張出血。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組及對(duì)照組，每組各44例。其中，男性50例，女性38例；年齡39～76歲，平均（42.75±6.42）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)52例，B級(jí)36例；血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）：＜400 μg/L 54 例≥ 400 μg/L 34 例；病灶數(shù)目：多發(fā)32例、單發(fā)56例；腫瘤直徑（多病灶者為全部腫瘤直徑之和）＜5 cm 63例≥5 cm 25例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、血清AFP濃度及肝功分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者均行TACE治療，其治療間隔為4周。在數(shù)字減影心血管造影術(shù)（DSA）造影設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測下，導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，造影后根據(jù)觀察組患者病灶大小在腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)多次交替注射絲裂霉素10～15 mg、吡柔比星20～40 mg、5-氟尿嘧啶500～1 000 mg，最后注入明膠海綿及吡柔比星10 mg與碘化油混乳液栓塞腫瘤動(dòng)脈。每次TACE術(shù)后行7 d的常規(guī)保肝（還原性谷胱甘肽等）治療，并于術(shù)后第2天靜脈滴注鴉膽子油乳液，30 ml/次，1次/d，治療15 d。對(duì)照組患者除不予以鴉膽子油乳液靜脈滴注外，其余治療藥物及治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、腫瘤進(jìn)展時(shí)間（time to progress, TTP）及總生存期，同時(shí)對(duì)比兩組治療前后氨基亮氨酸轉(zhuǎn)移酶（aminoleucine transferase, ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、總膽紅素（total bilirubin, TBIL）、血漿內(nèi)毒素及VEGF的水平。

1.4 療效判定及檢測方法

根據(jù)治療3次后病灶大小變化情況判定其療效，參照改良實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）標(biāo)準(zhǔn)[11]，分為：①痊愈（complete remission, CR）：病灶被完全清除且4周內(nèi)不復(fù)發(fā)；②有效（partial remission，PR）：病灶大小＜治療前大小×50%，且28 d內(nèi)無新病灶出現(xiàn)；③穩(wěn)定（stable disease, SD）：治療前大小×50%≤病灶大?。贾委熐按笮　?25%，且28 d內(nèi)無新病灶出現(xiàn)；④惡化（progressive disease，PD）：病灶大小≥治療前大小×125%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%。在術(shù)前及術(shù)后第7天抽取患者空腹時(shí)的外周靜脈血液5 ml，行肝功能、血漿內(nèi)毒素及VEGF水平的檢測。使用自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)。采用BET-24A內(nèi)毒素檢測儀檢測血清內(nèi)毒素水平，試劑由河北利平生物科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：38220090。使用ELISA對(duì)血漿VEGF水平進(jìn)行檢測，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，批號(hào)：2060511。所有檢測流程均嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作。

1.5 隨訪

前一次治療完成28 d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行CT掃描。對(duì)于隨訪結(jié)果為CR或PR者，進(jìn)行1個(gè)月的追加CT隨訪；若隨訪結(jié)果為SD或PD，對(duì)其行追加治療?？偵媛蕿樗劳隼龜?shù)/總例數(shù)。TTP即腫瘤進(jìn)展時(shí)間為患者首次出現(xiàn)隨訪結(jié)果為PD的時(shí)間間隔。隨訪6～37個(gè)月，整個(gè)研究過程中無失訪病例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較做χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，生存率的比較采用Log-Rank χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

研究組44例患者共行TACE術(shù)239次，人均5.43次；對(duì)照組44例患者行TACE術(shù)243次，人均5.52次，TACE術(shù)后對(duì)滿足射頻治療適應(yīng)證的患者行射頻消融治療。兩組的治療次數(shù)及后續(xù)治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組療效比較

觀察組治療后的總有效率高于對(duì)照組（Z=9.394，P=0.002），見表1。

2.3 治療前后兩組血漿內(nèi)毒素含量及VEGF水平的比較

治療前兩組血漿內(nèi)毒素含量及VEGF水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組血漿內(nèi)毒素含量及VEGF水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.4 治療前后兩組肝功能指標(biāo)的比較

治療前兩組肝功能指標(biāo)水平差異不大（P＞0.05）；治療后，觀察組ALT、AST、TBIL的水平均低于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況的比較

治療后，觀察組的不良發(fā)生率（29.55%）低于對(duì)照組（59.09%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.78，P=0.01）。見表4。

表1 兩組療效的比較

表2 治療前后兩組血漿內(nèi)毒素含量及VEGF水平的比較 （n=44，±s）

表2 治療前后兩組血漿內(nèi)毒素含量及VEGF水平的比較 （n=44，±s）

內(nèi)毒素 /（IU/ml） VEGF/（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 0.14±0.07 0.69±0.17 303.52±76.21 349.36±56.24對(duì)照組 0.13±0.09 1.46±0.31 305.19±80.42 401.46±62.69t值 0.591 14.773 0.109 4.201P值 0.552 0.000 0.921 0.000組別

表3 治療前后兩組肝功能指標(biāo)的比較 （n=44，±s）

表3 治療前后兩組肝功能指標(biāo)的比較 （n=44，±s）

注：?與治療前比較，P＜0.01

治療后ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（μmol/L） ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（μmol/L）觀察組 56.63±5.56 48.34±4.83 81.34±6.98 62.79±10.23?58.78±3.73?100.32±7.13?對(duì)照組 55.34±5.89 44.52±5.09 83.32±7.12 72.12±11.31?69.67±3.96?118.84±6.47?t值 1.751 1.123 0.797 4.145 14.608 13.048P值 0.333 0.547 0.115 0.000 0.000 0.000治療前組別

2.6 兩組中位TTP及總生存期的比較

觀察組及對(duì)照組的中位TTP分別為（11.23±2.73）及（8.91±2.69）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.110，P=0.000）；觀察組及對(duì)照組的1、2及3年總生存率分別為95.47%、63.68%、25.59%和93.56%、64.23%及24.34%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應(yīng)情況的比較 [n=44，例（%）]

3 討論

TACE目前已被廣泛用于治療無法手術(shù)的中晚期肝癌患者。研究發(fā)現(xiàn)，TACE通過局部栓塞化療藥物能使腫瘤完全壞死率達(dá)到15%～20%，對(duì)肝癌患者療效確切，但其嚴(yán)重影響患者的肝功且單純TACE對(duì)延長肝癌患者生存期效果不佳[12-13]。相關(guān)研究證實(shí)TACE術(shù)后肝臟的缺血壞死可使血漿內(nèi)毒素及VEGF水平升高[14]。作為一種促進(jìn)腫瘤血管結(jié)構(gòu)形成的特異性因子，VEGF在肝癌細(xì)胞中高表達(dá)，其對(duì)肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有重要促進(jìn)作用。GUADAGNI等發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞VEGF的表達(dá)可受多種因素影響，其中缺氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia inducible factor-1, HIF-1）具有重要作用，在細(xì)胞缺氧時(shí)產(chǎn)生的HIF-1誘導(dǎo)下，VEGF mRNA合成增多，進(jìn)而增加血漿VEGF的水平，且惡性程度越高的腫瘤細(xì)胞增殖越快，細(xì)胞缺氧越重進(jìn)而產(chǎn)生越多的HIF-1[15]。內(nèi)毒素是一種由腸道菌群代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，正常肝組織中可通過庫否細(xì)胞分解內(nèi)毒素，TACE術(shù)后肝癌患者由于癌細(xì)胞的擴(kuò)散加之術(shù)中創(chuàng)傷性操作可直接導(dǎo)致庫否細(xì)胞受損，進(jìn)而降低了肝臟的解毒功能，同時(shí)內(nèi)毒素可通過肝臟微循環(huán)誘導(dǎo)炎癥因子介導(dǎo)的肝損傷，使肝臟微循環(huán)受阻引發(fā)組織細(xì)胞缺氧。由此可見肝癌患者預(yù)后與血漿內(nèi)毒素及VEGF水平聯(lián)系密切。

鴉膽子最早見于《本草綱目》，具有腐蝕贅疣、消堅(jiān)散結(jié)、清肝明目的作用。以丙三醇為原料、天然豆磷脂為乳化劑制成的鴉膽子油乳劑，為我國首創(chuàng)的抗癌藥物，因其對(duì)腫瘤細(xì)胞膜的親和性可直接進(jìn)入并殺傷腫瘤細(xì)胞，目前被廣泛用于癌癥的輔助治療，其中的主要活性成分為亞油酸和油酸。大量體外研究表明，鴉膽子油乳劑可通過與細(xì)胞膜融合，其有效活性成分可進(jìn)入并殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可上調(diào)抑癌基因的表達(dá)水平，干擾癌細(xì)胞DNA的合成[16-18]。此外STANZANI等發(fā)現(xiàn)，鴉膽子油乳劑可上調(diào)突變細(xì)胞中TIP基因相關(guān)蛋白的表達(dá)，而TIP相關(guān)蛋白可通過與HIF-1結(jié)合抑制其對(duì)VEGF mRNA的激活作用，進(jìn)而減少VEGF的合成，對(duì)降低肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率具有重要作用[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，鴉膽子油乳液中的主要活性成分與細(xì)胞膜親和性較強(qiáng)，且可抑制在腫瘤中高表達(dá)的拓?fù)洚悩?gòu)酶（TOPOⅡ）活性，阻斷腫瘤細(xì)胞的增殖，保護(hù)正常肝細(xì)胞，降低血漿內(nèi)毒素水平[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在治療后其中位TTP、肝功能指標(biāo)、血漿內(nèi)毒素及VEGF水平均低于對(duì)照組，印證上述兩項(xiàng)研究。肝癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的抗拒為目前化療方案療效不佳的原因之一，NAKATAKE等通過體外研究發(fā)現(xiàn)，鴉膽子可逆轉(zhuǎn)肝癌細(xì)胞株的耐藥性，提升癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，使藥物療效更明顯[22]。本研究結(jié)果顯示，兩組的治療總有效率比較，觀察組高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組發(fā)熱、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低于照組，提示鴉膽子油乳液聯(lián)合TACE提升體內(nèi)肝癌細(xì)胞對(duì)化療藥物敏感度，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，且安全性更高，與目前報(bào)道相符[23-24]。

綜上所述，鴉膽子油乳液輔助TACE治療肝癌可改善患者的近期療效和肝功能，延長TPP時(shí)間，降低血漿內(nèi)毒素、VEGF的水平，對(duì)預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定療效，是治療肝癌安全有效的方法。