李 敏，陶 陶*，張繼榮

（1．貴州醫(yī)科大學(xué)貴州，貴州 貴陽 550001；2．貴州省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科貴州，貴州 貴陽 550002；3．貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550001）

我國老齡化人口日益加重，隨著生活質(zhì)量水平的提高，高血壓、高血脂、高血糖已成為家常便飯性質(zhì)的疾病。上述疾病的發(fā)生從而導(dǎo)致了腦卒中發(fā)病率顯著提高。腦卒中是由于引起腦組織缺血缺氧甚至壞死促發(fā)了感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等神經(jīng)功能缺失。吞咽運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，且評(píng)估吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙存在與否是腦卒中康復(fù)初始階段的重要步驟，例如，對于治療認(rèn)知障礙腦卒中患者，囑其行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，最終效果時(shí)常顯著低于認(rèn)知功能正常的患者。腦卒中并發(fā)認(rèn)知障礙和吞咽障礙的患者極為常見，故而在這種背景下，我們探討認(rèn)知功能訓(xùn)練對吞咽功能障礙康復(fù)治療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年1月我院收治的腦卒中認(rèn)知障礙合并吞咽障礙患者90例作為研究對象，所以患者均符合腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)。并有同一治療師做簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)定1次，總分均＜27分為認(rèn)知功能障礙。將90例患者分為認(rèn)知正常組52例和認(rèn)知障礙組38例。對認(rèn)知正常組患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練2月，對認(rèn)知障礙組患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練2月。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料（±s）

表1 兩組患者的一般資料（±s）

組別 性別 年齡 病程男 女認(rèn)知障礙組 16 12 57.0263 100.9474認(rèn)知正常組 38 14 61.8077 104.0962

1.2 康復(fù)治療方法

1.2.1 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

訓(xùn)練計(jì)劃個(gè)體化，治療由易到難，內(nèi)容包括：①舌運(yùn)動(dòng)：先做舌外伸，再進(jìn)行舌的伸縮交替轉(zhuǎn)動(dòng)，3個(gè)/組，2組/次，2次/天，在舌外伸的基礎(chǔ)上，進(jìn)行舌尖向左向右反復(fù)交替轉(zhuǎn)動(dòng)，3個(gè)/組，2組/次，2次/天；②重復(fù)發(fā)“a-a-a”音，每次發(fā)音后停頓3～5秒，3個(gè)/組，2組/次，2次/天；③下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：把口張開至最大，維持5秒后放松，5個(gè)/組，2組/次，2次/天；④鼻吸氣-口呼氣：用鼻深吸氣，鼓腮維持3秒后呼出，3個(gè)/組，2組/次，2次/天；⑤冰刺激：用冰棉簽輕觸患者軟腭、腭弓，咽后壁及舌后部，慢慢移動(dòng)棉簽前端左右交替，并讓患者做一次空吞咽動(dòng)作，3個(gè)/組，2組/次，1次/天；⑥攝食訓(xùn)練：該訓(xùn)練包括改變進(jìn)食體位、食物形狀、進(jìn)食環(huán)境等，應(yīng)根據(jù)患者吞咽困難的程度，按照先易后難的原理進(jìn)行選擇。

1.2.2 認(rèn)知功能訓(xùn)練

訓(xùn)練計(jì)劃個(gè)體化，治療由易到難，內(nèi)容包括：①用生活中常見的用品、水果等圖卡給患者，治療師用手遮擋住圖片名稱，讓患者讀出卡片內(nèi)容并說出其用途，10張/次，1次/天；②將拼完整的小馬拼圖給患者，讓其把圖片取下，然后讓其拼回去，2遍/次，1次/天；③執(zhí)行功能訓(xùn)練及解決問題能力訓(xùn)練：康復(fù)治療師應(yīng)予以觀察和評(píng)價(jià)，訓(xùn)練由簡單到復(fù)雜；④時(shí)間、地點(diǎn)定向力強(qiáng)化訓(xùn)練；⑤日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；⑦心理支持治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)

評(píng)定患者的吞咽功能，囑患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況：1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽。

1.3.2 療效評(píng)定

使用上表予以患者行治療前、治療后2個(gè)月評(píng)定，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈是指吞咽障礙消失，飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效是指吞咽障礙明顯改善，飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無效是指吞咽障礙改善不顯著，飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

1.3.3 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）

該量表共30項(xiàng)題目。滿分30分，其中27～30分為正常；21～26分為輕度認(rèn)知障礙；10～20分為中度認(rèn)知障礙；重度認(rèn)知障礙與患者受教育程度有關(guān)，本次研究所選取患者均為小學(xué)文憑以上的患者。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)以17分為界限。

以上所有評(píng)定量表均在康復(fù)治療首次和治療后各做1次評(píng)定，各種平等均有同一治療師進(jìn)行，該治療師不知治療分組情況，且不參加治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練或聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練2月后，采用療效評(píng)估所有患者的吞咽功能改善程度（見表2），認(rèn)知障礙組的吞咽功能改善程度較認(rèn)知正常組程度低，但較治療前有明顯改善。

表2 兩組患者康復(fù)治療療效（n，%）

3 討 論

人們將吞咽運(yùn)動(dòng)分為五個(gè)期，分別為口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期。在口腔前期階段，人們會(huì)對食物性狀產(chǎn)生一種認(rèn)識(shí)，并刺激其對食物的食欲，決定是否繼續(xù)進(jìn)食，同時(shí)決定其吞咽速度和量，在大腦中形成一個(gè)完整的吞咽程序。在這個(gè)前期過程中，需要人們對食物的認(rèn)知及大腦編制吞咽程序，故而需要認(rèn)知的參與，且在剩余的吞咽階段中也需要認(rèn)知的完美配合，例如，對食物的味道喜歡與否決定了是否選擇繼續(xù)進(jìn)行咀嚼等情況，也需要認(rèn)知的參與。若相關(guān)認(rèn)知功能發(fā)生障礙，對食物欲望產(chǎn)生錯(cuò)誤的感覺，無相關(guān)進(jìn)食欲望，患者就不會(huì)進(jìn)食，隨后出現(xiàn)營養(yǎng)不良等。

僅有吞咽障礙腦卒中患者經(jīng)過綜合的吞咽功能訓(xùn)練能夠明顯改善其吞咽功能，提高生活質(zhì)量及日常生活能力，能減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但合并認(rèn)知障礙的腦卒中吞咽障礙患者，經(jīng)過相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練后其吞咽功能改善效果不明顯，這可能與吞咽過程中認(rèn)知環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙有關(guān)，因此必須要結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，重新建立起患者對食物刺激的認(rèn)知這個(gè)過程，才能進(jìn)行下一步的吞咽動(dòng)作。有臨床研究報(bào)道[2-3]，認(rèn)知功能有效地改善對吞咽功能恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用。認(rèn)知功能正常是所有康復(fù)治療有序進(jìn)行的重要前提，早期腦卒中患者及時(shí)實(shí)施認(rèn)知功能障礙的評(píng)分及訓(xùn)練，不僅有利于認(rèn)知功能障礙的康復(fù)，對于促進(jìn)患者肢體功能障礙的恢復(fù)及提高日常生活的獨(dú)立性均具有積極意義[4]。

本課題實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，認(rèn)知正常組的康復(fù)療效明顯高于認(rèn)知障礙組的康復(fù)療效，但總的水平看出，治療后比治療前有顯著提高。故而得出，認(rèn)知功能障礙會(huì)影響吞咽功能障礙腦卒中患者的吞咽功能恢復(fù)情況。但是本實(shí)驗(yàn)樣本量不大，結(jié)果僅供參考。認(rèn)知即個(gè)體對感覺信號(hào)接收、檢測、轉(zhuǎn)換、簡約、合成、編碼、儲(chǔ)存、提取、重建、概念形成、判斷和問題解決的信息加工處理過程?；颊咭蚰X卒中認(rèn)知障礙其記憶力、注意力、語言理解能力較常人明顯減弱，不能完全理解康復(fù)治療師的口令及康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，無法積極配合康復(fù)治療師完成康復(fù)訓(xùn)練，直接影響患者日常生活能力的恢復(fù)。很多臨床試驗(yàn)證實(shí)[5]，在常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知障礙的腦卒中偏癱患者認(rèn)知功能訓(xùn)練，患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和認(rèn)知功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于單純接受康復(fù)訓(xùn)練的患者。不僅在腦卒中疾病中，認(rèn)知功能訓(xùn)練對其他康復(fù)訓(xùn)練有積極作用，在Alzheimei's disease中，認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用[6-7]。

吞咽的神經(jīng)結(jié)果非常復(fù)雜，結(jié)合解剖結(jié)果可知，與吞咽過程相關(guān)的神經(jīng)元位于腦干和大腦皮層，在過去的認(rèn)識(shí)中，大腦半球的主要功能在于認(rèn)知、感覺、運(yùn)動(dòng)方面，結(jié)合上述的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能與吞咽功能有著息息相關(guān)關(guān)系。Soo Yung等實(shí)驗(yàn)[8]中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知康復(fù)著重在于額葉功能訓(xùn)練，可能對吞咽性能有積極作用，特別在于口腔障礙方面。在于合并認(rèn)知障礙及吞咽功能障礙患者，認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)特別注意視覺及執(zhí)行能力的訓(xùn)練。趙曉蕓等實(shí)驗(yàn)[9]雙側(cè)大腦半球梗死患者發(fā)生吞咽功能障礙的概率明顯高于單側(cè)大腦半球梗死患者或腦干梗死患者。大腦半球發(fā)生病變的患者容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，且對康復(fù)治療師的指令和任務(wù)無法完全理解，對認(rèn)知共訓(xùn)練配合程度較差，影響康復(fù)治療的療效。因而，對于出現(xiàn)認(rèn)知障礙的腦卒中患者，應(yīng)及早行認(rèn)知功能評(píng)定，并積極認(rèn)知功能訓(xùn)練及相關(guān)藥物治療，促進(jìn)大腦神經(jīng)重塑及功能重組，建立新的神經(jīng)突觸環(huán)節(jié)，從而形成對外來事物進(jìn)行分析、判斷能力，從而促進(jìn)吞咽功能康復(fù)及日常生活能力的提高。

綜上，腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練過程中加入認(rèn)知功能訓(xùn)練，可以積極改善其認(rèn)知事物能力，協(xié)助吞咽功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等的康復(fù)訓(xùn)練，加快了康復(fù)進(jìn)度，大大促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)，使其生活質(zhì)量及日常生活能力顯著提高，故而行認(rèn)知功能訓(xùn)練能使腦卒中患者及早回歸家庭和社會(huì)有重要的意義。